本文分析采用经皮胃镜下空肠造瘘术（PEJ）进行肠内营养的63例重症脑出血患者的临床资料，探讨重症脑出血患者采用经皮胃镜下空肠造瘘术的时机。
1、资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析医院采用PEJ肠内营养治疗的63例（男37，女26）重症脑出血患者的临床资料，年龄26～84岁，平均年龄65岁。所有患者入院格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分均＜8分，其中蛛网膜下腔出血8例，小脑出血6例，丘脑出血破入脑室15例，基底节出血21例，脑干出血13例。按PEJ术距离患者发病时间分为早期组32例（＜3d）和晚期组31例（＞3d），2组患者的平均年龄、入院时平均GCS评分等资料无统计学差异。
1.2方法
2组患者均在全麻下采用经典PULL法进行PEJ手术，术后第二天开始每日通过空肠营养管管饲kcal肠内营养混悬液，同时给予胃腔持续减压。比较2组患者腹泻发生情况（腹泻定义为排泄稀水样便4次／d以上，观察周期为术后2周）。
2、结果
32例早期PEJ组患者中，PEJ术距离发病时间从18～72h不等，平均为（32.2±8.2）h；31例晚期PEJ组中，PEJ术距离发病时间从4～45d不等，平均（16.4±4.2）d，见表1。
3、讨论
重症脑出血患者具有意识障碍和吞咽困难等影响经口进食的情况，同时患者处于应激性高代谢状态，容易发生负氮平衡，合理的营养支持治疗能降低死亡率和缩短住院时间。对于重症脑出血患者肠道功能正常者首选肠内营养。早期肠内营养在改善患者营养状况的同时，能维持正常的胃肠道免疫屏障功能，提高患者免疫功能，有利于患者康复。
目前肠内营养的方式主要有鼻胃管、鼻肠管、经皮胃镜下胃造瘘和经皮胃镜下空肠造瘘等多种方式，鼻饲管（鼻胃管或鼻肠管）是临床上使用最广泛的肠内营养方式，具有创伤小、操作简单的优点。但早期重症脑出血患者容易并发胃瘫、胃潴留、消化性溃疡等胃功能障碍，采用普通鼻饲管进行肠内营养时，胃内容物反流容易诱发吸入性肺炎，影响肠内营养的顺利进行。
年经皮内镜下胃造口术（PEG）被介绍应用于临床，年在PEG的基础上开发了PEJ，即通过PEG管在胃镜辅助下置入空肠营养管。PEJ术后能同时进行胃腔减压和肠内营养，在对患者进行充分肠内营养时不用担心胃内容物反流引起的吸入性肺炎和胃酸积聚引发的应激性溃疡，非常符合脑出血患者早期肠内营养的要求。研究发现对于危重患者采用PEG／J肠内营养较鼻饲管肠内营养效果更好，并发症更少，并有利于患者后期吞咽功能的康复。
腹泻是重症脑出血患者肠内营养的常见并发症。本研究发现重症脑出血患者早期PEJ术肠内营养腹泻的发生率仅为晚期PEJ术肠内营养腹泻发生率的1／3（P＜0.05）。早期组腹泻发生率低可能与重症脑出血患者早期肠道黏膜完整，上皮细胞功能相对正常，早期PEJ肠内营养的成功率较高，从而较好地维护了肠道的免疫屏障功能，因而对肠内营养制剂耐受较好。晚期组患者大多在早期采用鼻饲管肠内营养，这种肠内营养方式对于重症脑出血患者成功率较低，部分患者被迫改为肠外营养，因为营养缺乏时间较长，肠道黏膜水肿，对肠内营养制剂耐受差；同时不规律地肠内营养引起肠道免疫屏障功能受损，抗生素使用使肠道正常菌群数量减少，肠道霉菌或耐药菌却大量繁殖，从而对人体肠道内的微生态平衡造成破坏引发腹泻增加。
原作者：张严国，王孟阳，阂强，段发亮
原作者单位：医院
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