如何区分白癜风 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1678976470845157674&wfr=spider&for=pc全球每年发生万脑出血。与缺血性卒中相比，脑出血的致残和致死率更高；然而，尚无基于证据的一线治疗方案。开颅术是常规治疗方案，大型、重实效的试验并未发现其能够改善功能预后或降低死亡率。非-外科试验的研究发现积极早期止血以及早期降压治疗能够防止血扩大，但是没有改善功能预后和降低死亡率。
年3月来自美国的DanielFHanley等在Lancet上公布了MISTIEIII试验结果，目的在于探讨微创导管溶栓引流血凝块（目标血凝块剩余=15ml）是否能够改善脑出血患者的功能预后。
MISTIEIII是开放标签、盲法终点、3期、随机对照试验，采用影像学指导基于导管引流血肿，来自美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和亚洲共78家医院参与。纳入的患者年龄=18岁，自发非创伤性慕上脑出血（脑小血管病引起的脑出血）=30ml，GCS=14分或NIHSS=6分，发病前mRS0-1分，CT诊断脑出血后血肿大小保持不变（扩大5ml）至少6h。研究者排除了expressedcarelimitations以及威胁生命占位效应需要外科手术者。
为了防止血肿扩大或稳定血肿，作者采取了一些措施稳定血肿。包括纠正凝血功能，指南指导血压管理，首次诊断脑出血=6h后复查CT，按照ABC/2公式计算血肿大小，INR=1.3，aPTT正常，血压稳定。CT稳定定义为血肿扩大不超过5ml，意味着治疗前无活动性出血。每6h复查一次CT，直到血肿稳定或72h纳入时间窗关闭。无论上述哪一种情况首先发生，进行CTA检查排除其他出血病因。当诊断不清时，鼓励血管造影检查。如果需要，可以进行MRI和MRA检查。
手术过程：全身麻醉，钻孔，影像学指导下置入软管，皮下隧道，连接三通，关闭引流管。手术后复查CT确认软管的位置、残留血肿和导管通道的稳定度。如果导管未置入血肿，移除导管并重新置管。置管=6h后，通过导管向血肿内注入1mg/1ml阿替普酶，随后3ml冲管，8小时1次，直到9次。停用阿替普酶的条件：1.达到了试验目的（残留血肿=15ml）,2.已经使用了9次，3.发现临床症状性再出血，定义为GCS持续降低=2点，CT显示脑出血扩大。每次注入阿替普酶后，都给予3ml盐水冲管，随后夹闭引流管1h，然后重新开放引流管，允许重力引流。出现任何安全性问题或每24h复查CT。
主要终点为良好功能预后，定义为1年时mRS0-3分患者的比例（mITT人群）。
从年12月30日到年8月15日共随机了例患者，其中例为MISTIE组，例为标准内科治疗组。例接受了治疗，并纳入到了mITT分析中。在1年时，MISTIE组和内科组mRS0-3分的比例分别为45%和41%（adjustedriskdifference4%[95%CI–4to12];p=0·33）。采用generalisedorderedlogistic回归模型（调整基线变量），1年mRS敏感性分析显示MISTIE组和内科治疗组mRS5vs.=5、4vs.=4、3vs.=3、2vs.=2的估计OR分别为0·60(p=0·03),0·84(p=0·42),0·87(p=0·49),和0·82(p=0·44)。在第7天时，MISTIE组2例和内科治疗组10例患者死亡（P=0.02），30天时分别为24例（9%）和37例（15%）死亡（P=0.07）。两组症状性出血和脑细菌感染的人数类似（症状性出血：2%vs1%，P=0.33；脑细菌感染：1%vs0%，P=0.16）。在30天时，MISTIE组和内科组=1个严重不良事件的比例分别为30%和33%，两组严重不良事件的数量的差异具有统计学意义（P=0.）。
最终作者认为对于中-大量脑出血的患者，MISTIE未提高1年后良好反应者的患者比例。该手术是安全的。
译者注：一些数据还是比较重要。基线数据：黑人白人占90%-95%，使用可卡因占4%，出血前正在抗凝治疗者占4-10%（MISTIE占10%），抗血小板治疗27-31%，高血压者占96%，GCS3-8分占25-26%，首次CT血肿体积为41.5-42.7ml，IVH为0ml，稳定CT血肿体积45.8-45.3ml，IVH0.3-0.4ml，入院时血压/99和/98mmHg，随机时血压/70和/69mmHg，深部出血占58-65%。MISTIE组治疗数据：发病到随机的时间47h，发病到治疗结束的时间为h，手术持续时间1h，阿替普酶的次数4次，治疗结束时CT血肿体积为12.5ml，IVH0.2ml，治疗结束ICH=15ml的患者比例58%，放弃治疗26例（10%），ICU住院时间10天，发病到回家的时间为55天。MISTIE组和内科组监测到的颅内压事件率分别为14%和15%，任何=20mmHg的颅内压事件率分别为26%和58%（P=0.），任何70mmHg的CPP事件率分别为62%和82%（P=0.06），ICP事件=20mmHg分别为3%和9%，CPP事件70mmHg分别为9%和22%，=1次ICP治疗分别为74%和68%，因病情恶化开颅术者4例。有效性终点：血肿引流程度与mRS0-3有关，如果把达到外科治疗目标（=15ml）与内科治疗组相比主要终点达到了显著性差异（P=0.03），MISTIE未净增加严重残疾的比例。安全性终点：最后一次剂量72h内无症状脑出血分别为32%和8%。
译者注：失败的原因，治疗延迟、引流不够充分、手术者经验（该研究发现手术量=10次者效果更好）也许是关键。
文献出处：
Lancet.Mar9;():-.doi:10./S-(19)-3.EpubFeb7.
Efficacyandsafetyofminimallyinvasivesurgerywiththrombolysisinintracerebralhaemorrhageevacuation(MISTIEIII):arandomised,controlled,open-label,blindedendpointphase3trial.
延伸阅读：
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