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不容错过的精彩病例
偏头痛家族史、情感障碍、脑缺血发作，联合这几个词，你能想到什么疾病？或者你会不会想，不就是脑梗后导致的情感障碍？情感障碍又会加重偏头痛发作？真的只是这么简单，平淡无奇的临床表现，结合在一起，竟是一种家族性遗传疾病？
在由中国卒中学会血管性认知障碍分会指导下举办的“卒中后认知障碍管理专家共识版全国线上巡讲-华东站”上，医院的程虹教授做了题名为《遗传性脑小血管病的诊断和治疗探讨》的精彩讲座，一起跟着来看看吧！
病例回顾
男，67岁，头晕、双下肢无力，症状进行性加重半月，后逐渐出现口齿不清、饮水呛咳和行走不稳，无偏瘫和偏身感觉障碍。
医院诊断为“脑梗死”，予以对症治疗但无好转。
于.06首次来医院就诊。病程中，患者睡眠差，入睡困难伴多梦，情绪低落、兴趣减退、不愿与外界交流，对治疗依从性差。
既往史：高血压病史15年，偏头痛病史。
于门诊就诊时，完善辅助检查：
汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：25分。
汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：30分。
简易智力状态检查量表（MMSE）：28/30分。
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：27/30分。
头颅CT：颅内多发缺血梗死灶。
由以上结果可以分析，该患者焦虑抑郁情绪比较明显，认知功能正常，结合头颅CT和临床症状，患者有脑缺血的明显表现。实际在临床中，该类患者的临床表现并无明显的特别之处，但由于该患者有强烈的求医心理，遂收入住院治疗。
可能是家族遗传病？
入院后，在询问患者家族史及个人病史时，发现在其家族中有许多类似的患者（均表现为脑梗死+偏头痛+情绪障碍），但均无痴呆，MRI显示多发梗死灶。家族谱系图见图1。
图1家族谱系图
完善头颅MRI后发现：其家庭成员的头颅MRI几乎相似，表现为脑室旁的高信号影，主要集中在外囊区域。在SWI相可以看到大量的微出血，集中在内囊区域（包括丘脑、基底节等）。此外，其家庭成员的临床表现也很相似，表现为偏头痛病史和情绪障碍。头颅MRI见图2。
图2家族成员MRI汇总
如此相似的临床症状和影像学表现，既然又考虑遗传性家族病，于是动员其家庭成员进行了基因测序，结果显示：NOTHC3基因第14号外显子的c.C＞T杂合突变，导致第位的精氨酸被半胱氨酸替换。同时，对该患者的皮肤进行活检电镜检查，发现GOM（嗜饿颗粒）的沉积。至此，大家想到什么疾病？
答案揭晓时刻
没错，那就是CADASIL（伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）！
该病特征就是脑小血管病，主要是在血管平滑肌细胞上存在病理表现，其确诊主要是依赖NOTHCH3基因的测序，最常见的突变位点在1-33号外显子。
该病例的诊断依据：
1.本家系中所有受累成员均于50岁前发病；
2.有偏头痛史、情感障碍、脑缺血发作，无皮下痴呆；
3.除部分（40%）患有高血压外（血压控制良好），无其他脑血管疾病危险因素；
4.家系中每代均有患者（男女均可发病），符合常染色体显性遗传；
5.多位家系成员头颅MRI显示脑内多发性腔梗、脑白质病变、微出血；
6.先证者真皮小血管电镜检查可见GOM（嗜饿颗粒）；
7.NOTCH3基因第14号外显子的c.C＞T杂合突变，第位的精氨酸被半胱氨酸替换（最主要依据）。
然而在临床中，我们临床医生常常更
