一、治疗经过：
患者因左侧口周及左手麻木于年8月18日13:46入院方神经内一科，入院诊断为：脑梗死、基底动脉狭窄，8月24日14:54-16:15行主动脉弓造影+脑血管造影+经皮穿刺脑血管腔内（基底动脉）球囊成形术，在基底动脉狭窄段行球囊扩张，发现造影剂外溢出血表现，行再次扩张并持续数分钟扩张后结束手术，此时仍有出血，未行支架手术，术后患者诉头胀，复查头颅CT检查显示蛛网膜下腔出血，病历记载16:51返回途中突发意识不清，呼之不应，后17:08呼吸骤停，予以气管插管接呼吸机治疗，17:17恢复呼吸，瞳孔不等大，考虑脑疝。后行脑内血肿脑室钻孔伴脑室引流术，31日行气管切开术，但患者一直处于昏迷状态，最终于年10月6日死亡。
二、医院的医疗过错分析：
（一）在脑梗急性期内行基底动脉狭窄的介入治疗，手术时机把握不当，违背禁忌症，存在过错。
中华医学会编著的《临床技术操作规范神经外科分册》“颅内动脉狭窄支架成形术”的禁忌症：“9、脑梗死后2周”。而本案中，患者于8月18日因“左侧口周及左手麻木3天加重1天”入院，入院诊断：脑梗死。8月24日为患者行基底动脉狭窄支架植入术，患者8月18日入院，即便是加上入院前3天的病史，院方为患者行介入手术距离患者脑梗发病也只有9天的时间，患者的脑梗仍处于急性期内，而对于基底动脉狭窄的介入治疗，是一个择期手术并非是一个急症手术，院方在患者脑梗急性期内行基底动脉狭窄的介入手术治疗，手术时机明显把握不当，违背以上权威规范规定的禁忌症，存在过错。
（二）术前准备不充分。
根据中华医学会编著的《临床技术操作规范神经外科分册》“颅内动脉狭窄支架成形术”中“术前准备”：术前3-5天口服抗血小板药物，阿司匹林mg+氯吡格雷75mg，但是观看院方长期医嘱单，阿司匹林只用了mg，用量不足，抗血小板不到位。另外，《中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识》规定“评估患者是否合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，详细了解用药情况及控制目标”；“严格控制血糖可以增加低血糖发生的风险，加重脑血管痉挛。因此建议维持血糖水平在4.4～11.1mmol/L”，但是观看院方病历，结合本案患者具有糖尿病的情况下没有这方面的考虑和分析，存在不当。
（三）麻醉方式被告没有选用首选方式，没有告知患方选择，存在不当。
《中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识》规定：“全身麻醉是血管内介入操作首选麻醉方案。”“颈动脉支架手术”的麻醉管理中规定：“能合作的患者可以在局部麻醉或者监护麻醉下完成介入治疗。高龄、紧张焦虑、合并冠心病、糖尿病、血压控制不理想或已经发生脑梗死的患者常需实施全身麻醉，控制气道，保持患者制动。”但是本案被告没有告知适用全麻为首选，直接适用局麻，违背以上规定，侵犯患方知情选择权。
（四）在明确造影剂外泄的情况下仍继续扩张，造成患者严重蛛网膜下腔出血，并快速发展为脑疝，存在过错。
根据8月24日的手术记录记载：“经6F导引导管在路图引导下沿微导丝将2.0*15mm球囊送至基底动脉狭窄段，给予8at扩张，患者无明显不适，造影显示基底动脉明显狭窄，但发现造影剂有外渗，鱼精蛋白中和肝素，遂再次将球囊扩张，持续约3分钟”。在造影剂存在明显外渗的情况下，院方没有即时终止扩张，仅仅是使用鱼精蛋白中和肝素后，没有再进一步观察造影剂外渗情况，就再次进行扩张，造成患者严重的蛛网膜下腔出血，并快速发展为脑疝，存在明显的严重过错。
（五）术中操作存在严重过错。
除了上面说的明知造影剂外溢还继续扩张的过错之外，还具有如下过错：
1、《临床技术操作规范神经外科分册》“颅内动脉狭窄支架成形术”记载：“在支架释放前注意控制血压，收缩压在基础血压的水平上下降20-30mmHg”，院方没有记录扩张前的血压情况，没有注意血压的调整，存在不当。
2、没有行球囊预扩张，直接以2.0*15mm球囊8atm扩张，且未缓慢扩张，扩张速度过快，导致基底动脉狭窄段破裂，存在过错。
3、患者出现造影剂外渗，行肝素中和后继续扩张，扩张完成后，没有进一步观察患者的出血情况并采取针对性处理措施，而是快速结束手术，导致患者术后就表现出严重的蛛网膜下腔出血和脑疝。虽然病历中手术记录中记载二次扩张后造影剂无外渗，但是从患者手术结束后接着出现的严重蛛网膜下腔出血，术中观察情况明显不符。希望鉴定专家观看院方的介入光盘，确定操作不规范情况。
4、发现造影剂外溢后，没有使用球囊封堵出血处存在过错。后期在复查CT检查过程中，出血量越来越多，并发展为脑疝，这就足以说明了院方没有压迫止血的过错加重了病情发展。
（六）术前讨论存在流于形式。
根据术前讨论看，多名上级医生参与讨论，但是绝大数人没有签字，说明了没有真正参与讨论，并且术前讨论中没有讨论开通造成出血情况并发症的避免措施，说明术前风险预见不足，术前讨论不到位，违背《病历书写基本规范》术前讨论的强制性要求。
三、院方的医疗行为与损害后果的因果关系分析：
院方的诊疗行为存在明显的过错。术前未行严格评估，手术指征把握不严；没有行球囊预扩张，直接以2.0*15mm球囊8atm扩张，且扩张速度过快，导致基底动脉狭窄段破裂；介入治疗结束后，没有认真观察患者的血管破裂出血情况；确定蛛网膜下腔出血后，没有及时行介入或手术对责任病灶进行处理，处置欠妥当。最让患者家属无法接受的是，在第一次扩张，已经明确造影剂外泄的情况下，没有及时终止手术，采取针对性处置措施，而是继续扩张，这也使患者手术结束后立即出现严重的蛛网膜下腔出血并发脑疝并最终死亡的根本原因，属于典型的医源性损伤，院方的过错和患者死亡之间存在直接因果关系。
提示：陈述材料是对具体案件的分析，仅代表笔者个人观点，不具有临床医学治疗指导目的，身体不适请及时线下就医。
笔者：田律师