TUhjnbcbe - 2024/8/25 9:35:00
导读：医疗机构有客观、完整记录诊疗过程形成病历，并妥善保管病历的义务，如因病历保管不当缺失，导致影响医疗损害鉴定的，医疗机构应当承担不利的诉讼后果。一：基本案情年10月17日凌晨3时左右，夏某因羊水已破即将医院产科并办理了住院手续，待产过程中，医务人员对夏某的胎心和胎位进行了监测检查。年10月19日中午12时左右，医院医务人员为夏某采取给药催产措施，12时50分唐某婴出生。年10月19日21时，唐某婴突然呛奶，脸色发绀，口唇发绀，医生用一次性吸痰器吸痰，吸引口鼻分泌物后发出微弱哭声，脸色略有好转，口唇四周仍发绀。年10月19日21时50分唐某婴被转至该院新生儿科住院治疗5天后即年10月24日，新生儿科给唐某婴做MRI（核磁共振）检查，MRI影像诊断报告单的诊断结论是:右侧颖枕顶部及左枕部硬膜下积血，左侧侧脑室少量积血。继续在新生儿科治疗17天后，于年11月5日出院。后在带养过程中，逐步发现唐某婴与同龄幼儿智力发育明显有差别，于是在长沙、医院进行康复等治疗，并于年向当地法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。后法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行医疗损害鉴定，鉴定机构发现缺乏09年10月17日的住院病历。后鉴定机构根据法院提供的18日及以后的病历材料作出鉴定：建议医方过失在唐某婴目前不良后果中参与度定为B级较为适宜（B级的理论系数值10%，责任程度轻微，参与度系数值1-20%）。二：争议焦点医方提供的病历部分缺失是否影响医疗损害鉴定及法律责任？三：医疗行为分析（1）临床上，发现胎膜早破应立即收住院，全面检查，密切观察，破膜超过12小时应给予抗生素预防感染，对妊娠36周基本成熟的胎儿，等待24时，如无临产迹象，宜行引产。夏某孕40周，胎膜早破入院，医方于10月19日才考虑予以催产素引产，此处理措施有一定延迟。医方于19日10:35分点滴催产素，根据缩宫素滴注记录表，夏某出现规律宫缩是11:35分，至12:45分宫口开全，12:50自然分娩出一男活婴。计算夏某第一产程为70分钟，第二产程为5分钟，属于急产。医方在静滴催产素时，2小时之内由8滴／分调到40滴／分，产妇对催产素敏感性的个体差异大，夏某婴口扩张迅速，而医方没有进行胎心监护等有效监测，没有按照产妇情况调整滴速，医方在催产素引产上存在未尽到注意义务的过失，与夏某急产、唐某婴硬膜下及侧脑室出血有一定的因果关系。（2）唐某婴出生时羊水清，阿氏评分1分钟评9分，5分钟评10分，未见有新生儿窒息表现，出生后母婴同室，但在出生7小时后，唐致杰由其家属喂养时突然出现呛吐，脸色、口唇发绀，医方很快吸痰，请儿科医师会诊，急转新生儿科治疗，此处置符合规范。被鉴定医院诊治，考虑为脑损伤综合征、继发性癫痛、脑瘫等，目前主要表现为反应迟钝，无自主语言，行走不稳，动作笨拙。按照夏某年10月17日凌晨出现胎膜早破评价，虽然医方在引产处理上有一定延迟，但是未见引起严重的后果，新生儿出生时羊水清，阿氏评分良好、母婴同室，新生儿无明显窒息表现，因此认为引产处置延迟与唐某婴后续不良后果之间关联性不强。（3）唐某婴目前肢体、言语、智力发育落后，临床上系与多种因素相关，如遗传、宫内感染、胚胎早期发育异常、代谢性疾病、胎盘功能、围生期窒息和损伤等等。综上，依据现有病历资料，难以准确分析唐某婴的根本病因。结合唐医院住院，患儿病情平稳、四肢活动可、肌张力正常等情况，虽然不能完全排除唐某婴出生时颅脑出血对其后来肢体、言语发育的影响，但认为影响程度轻微。四：法律责任分析1、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定:患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。2、本案法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定意见是依据不全病历作出，医院在催产素引产上存在未尽到注意义务的过失。但是，关于引产处置延迟与唐某婴后续不良后果之间是否存在因果关系，因鉴定所依据的病历资料不够完整与真实，导致该鉴定结论不够科学，故只能部分予以采信。3、医院单方制作，故在患者对病历真实性产生质疑并提供了住院证、胎心检测单以及相关的证据予以佐证时，应由院方承担证明责任，现院方不能对病历资料的完整性、真实性作出明确、合理的解释，医院存在隐匿与纠纷有关的病历资料以及伪造、篡改病历资料的行为，可推定其主观上存在过错。4、另外考虑到分娩过程本身存在风险，有很多不可预见性，也不能完全排除唐某婴自身的原因，因此，根据本案实际情况综合鉴定分析意见及其他相关因素，医院对唐某婴的各项损失承担主要赔偿责任。五：判决结果医院承担80%赔偿责任，即赔偿原告各项经济损失共计.08元。医院不服提起上诉，二审维持原判。作者：章李（前医师现律师）单位：浙江鑫目律师事务所