恶性肺结节或早期肺癌需要SBRT治疗吗？疗效如何？
------------------------------早期肺癌立体定向放疗(SBRT)治疗进展
浙江大医院肿瘤放疗科王连聪主任医师
肿瘤放射治疗(简称放疗)是恶性肿瘤临床治疗中非常重要的局部治疗方法，在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出、已成为治疗恶性肿瘤的重要手段之一，约70%癌症患者在疾病的诊治过程中需要放疗，至少40%的癌症患者可以用放疗获得根治效果。
体部立体定向放疗（stereotacticbodyradiationtherapy,简称SBRT）、又称消融放疗（stereotacticablativeradiotherapy,SABR），SBRT/SABR治疗技术自20世纪末开始试用于临床。立体定向放疗是利用放射线对肿瘤进行消融治疗，最大的特点是“无创”，它就像一把无形的光刀，杀肿瘤细胞于无形。如同外科手术切除肿瘤一样，SBRT技术利用射线来达到精准“切除”肿瘤的目的，很好地保护了远离肿瘤区域的器官功能，避免了手术相关的各种并发症及风险，杀灭肿瘤而不影响身体外观和器官完整性，效果好且副作用小，使患者保持良好的生活质量。SBRT治疗技术以其肿瘤控制率高、正常组织耐受性好、患者生存期长且治疗疗程短而方便的独有优势在肿瘤的根治性放疗技术中脱颖而出；早期肺癌已成为SBRT技术临床应用的主要治疗模设。浙江大学医学院附属二院王连聪主任医师团队早在年针对周围型肺癌的SBRT治疗技术进行探索性临床治疗研究，至今已在临床应用20余年，并广泛应用于肺癌、肝癌(门静脉癌栓)、脑转移癌、骨转移癌及血管瘤等良恶性肿瘤的治疗，在各类肿瘤治疗中积累了极其丰富的SBRT治疗技术经验。
肺癌已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，目前，在高危人群中应用低剂量率螺旋CT筛查方法使得越来越多的早期肺癌得以检出。对于早期肺癌病例的标准治疗模式是首选胸腔镜下根治手术。随着放疗设备与放疗技术的进步，SBRT治疗技术已成为早期肺癌不可手术病例或拒绝手术肺癌病例的首选治疗手段。随着中国老龄化社会的到来，肺癌早期发现以及不可手术的患者会逐渐增多，SBRT治疗技术的作用和低位也将变得更为重要。国际权威期刊《LancetOncolgy》年报告：早期肺癌患者采用SBRT治疗技术可以达到和手术治疗一样的疗效，而且无需麻醉、无手术相关出血感染风险，尤其适合年老、体弱、有内科基础疾病/合并症的患者。
一、对不能手术切除的早期肺癌进行SBRT治疗
对不能手术切除的早期肺癌进行SBRT治疗的最早(-年)临床试验研究是北美第一个针对临床上不能手术切除的早期肺癌行SBRT治疗的多中心试验(RTOG)，肿瘤灶的处方剂量为18Gy×3次＝54Gy。RTOG试验-年完成患者入组、共治疗57例患者；临床试验结果相当不错：3年的原发肿瘤控制率达98％，3年生存率为56％。随着试验结果逐步成熟，18Gy×3次的治疗剂量模式已成为对于不可切除周围型肺癌SBRT治疗的RTOG临床试验所采用的标准。鉴于印地安那大学SBRT治疗时中央型肺癌病例的并发症发生率较高的缘故，RTOG入组时排除了中央型肺癌。现已认识到管状结构，如气管、肺门血管、食管等在接受消融性治疗时更易出现毒副反应如出血、溃疡等。
RTOG同时对SBRT实施的技术流程进行了严格的规范，对正常组织设置了严格的剂量控制，并建立了包括治疗中心资格认证在内的质量管理体系。该试验还扮演了为许多治疗中心提供培训的重要角色，即如何根据RTOG的临床治疗指南建立SBRT治疗项目。
RTOG目前正在进行一项SBRT治疗中央型肺癌的Ⅰ期临床试验（RTOG)，本试验为Ⅰ/Ⅱ期剂量爬坡研究，从总剂量10Gy×5次＝50Gy开始，对增加放疗分割次数可降低毒副反应的设想进行验证。研究的目标是为将来的临床试验制定出一套有效可行的剂量方案。RTOG试验需要对组织异质性对剂量的影响进行准确评估，并且要求应用IMRT技术以尽可能避开诸如气管、食管等管状结构。这项由印第安纳大学主持的临床试验旨在证明在肺癌局部控制方面存在剂量/效应关系，而且可能较其它类似的前瞻性研究随访时间更长，数据更丰富。
回顾性研究资料显示：在未经治疗的不能手术患者中，几乎半数最终的死亡原因为其它并发疾病，而非肿瘤本身。因此，选择接受SBRT治疗的患者存在导致不适合手术的疾病，相较于手术治疗患者体质通常更为虚弱。那么，对于无法手术治疗的肺癌患者，影响患者生存的因素中哪个更为重要：肺癌抑或其它合并疾病？RTOG试验一Ⅱ期随机临床试验在探讨这个问题的答案方面迈出了第一步，首要观察指标是毒副反应。采用标准剂量方案已可获得98％的3年局控率，很难期望RTOG方案进一步改善肿瘤局控，但可能对体质较弱的患者更为有益。
二、对可手术切除早期肺癌的SBRT治疗应用
鉴于SBRT对不能手术切除早期肺癌的治疗结果显示其能够有效地消灭原发肿瘤，而且耐受性在这部分高危人群中也表现较好；SBRT治疗技术在可手术早期肺癌患者中的应用可能性备受