蔡元铭彭小凡翻译马新华校对
摘要：
背景和目的：非创伤性脑出血(ICH)因其高住院死亡率，高长期死亡率以及残留神经的功能障碍被视为一种严重疾病。
本研究目的：分析在现实临床实践中预后因素对无痛性脑出血病人管理的影响。
材料和方法：我们回顾性分析了在一年中收治我院ICH病人的连续性临床和神经放射性数据。研究结果是：院内死亡率和90天死亡率改良Rankin量表(mRS)≥4。并且，我们将收入重症治疗单元的病人与收入卒中治疗单元的病人进行了比较。
结果：入选了平均年龄为±SD78±12岁的98例患者。住院死亡率和90天死亡率分别为36.7％和41.8％。与幸存患者相比，死亡患者伴有脑内血肿体积30ml,不规则形状出血灶，脑叶出血，脑室内出血(IVH),大脑中线位移，脑积水，血肿增大，入院期间Glasgow昏迷评分≤9，早期神经系统功能恶化(ENW),更高的Hemphill评分以及更频繁经口气管插管的经历，比例明显提高。与收入卒中治疗单元的患者相比，收入重症监护单元的患者更年轻，且显而易见病情更加凶险。ICU住院患者的院内死亡率为52.6％,SU住院患者的院内死亡率为25%(p0.01)。患者出院时的mRS得分中位数为4(IQR3–5)，而在90天时为4(IQR3–4)。早期神经系统功能恶化，血肿增大,Hemphill评分≥3以及大脑中线位移10mm这些因素被证实造成院内死亡的独立风险因素。然而，年龄被证实为造成90天内死亡的独立风险因素(mRS)≥4。
结论：在现实生活中，ICH的预后与临床和放射学决定因素有关。在我们的研究中ENW,血肿增大，Hemphill评分≥3，大脑中线位移10mm,这些因素与短期死亡风险相联系。而年龄则与长期死亡风险相联系(mRS)≥4。
关键词：大脑出血；预后；死亡率；评分；抗凝血剂。
引言：15-20%卒中病例为无痛性脑出血，已报道的无痛性脑出血发生率为30-45/住院病例，在全球范围内估计其发病率为2%。30天死亡率和1年死亡率各自约为40%和50%，半数的死亡发生在起始48小时内。在患ICH的一年后，少于1/3的幸存者能够完全独立生活。
在合适的管理中，最为重要的是从急诊开始就对ICH患者进行仔细的预后分级。在最近几年，各种预估长短期死亡率以及功能障碍的因素已得到证实。在预后得分中包含某些因素，例如用于评估30天死亡率的HemphillICH评分。在临床实践中，关于ICH患者管理和预后相关的文献证据常缺乏。因此，我们研究主要目的是分析在真实临床实践中，与管理ICH患者过程中有关的长短期预后因素。
材料和方法：我们回顾分析了一年(年11月1日-年10月31日)收治意大利GiuseppeHospital,Empoli(Italy)诊断为非外伤性ICH病人的连续性临床和神经放射性数据。医院，根据当地的诊断建议，ICH病人可以被收入拥有12张床位以及护理患者比为1：2的总ICU或护理患者比为1:6/1:8的SU。收入ICU的指标:GlasgowComaScale(GCS)评分≤9，需要经口气管插管，机械通气，等待神经外科治疗以及表现为两个或者更多器官功能同时衰竭。该研究由当地理事会支持，对于所有参与研究的患者，我们将分析其人口统计学变量，冠状动脉风险因素，住院期间抗血栓治疗，在急诊住院期间的GCS评分，评估心脏收缩压和舒张压，早期神经系统恶化(ENW,即从进入急诊评估开始有至少两个GCS的指标恶化)以及住院期间需要的护理等级。急诊收治入院时通过基底脑计算机断层扫描(CT)扫描评估的神经放射学变量寻找ICH病灶，通过使用公式ABC/2计算所得ICH出血容积,ICH形状(规则或者不规则)，是否存在质量效应，大脑中线移位及ICH实体大小(mm)，脑室内出血(IVH)及IVH实体大小(使用Graeb评分计算)和脑积水。在患者收入于急诊时就对每个患者进行Hemphill评分计算。关于评估血肿扩大则基于第二次CT扫描，扩大的定义是相较于第一次CT扫描,ICH容积明显增加了33%，或者当ICH容积小于30ml,其容积增加了6ml。以在院死亡率以及90天内合并有严重的残疾和或死亡(利用mRS进行评估,mRS≥4分)作为预后终点。对收入ICU或者SU患者的特点和预后也进行比较。
统计学分析：连续变量在正态分布时报告为均值±标准差(SD),在非正态分布时报告为中位数和四分位数范围(IQR)。ICH分数报告为中位数(区间范围,IQR)。适当时，使用χ2检验和Fisher精确检验对分类变量进行分析。Logistic回归分析用于估计院内死亡率和mRS≥4的危险因素。报告了比率(OR)及其95％置信区间(CI)。为了评估HemphillICH评分的预后能力，计算了受试者特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)。所有0.05的p值均被认为具有统计学意义。
结果：在分析期间，98名诊断为ICH的患者收入我院。51名患者(52%)为女性，中位年龄82岁(IRQ70-86岁)。73名患者(74.5%)第一次分类收住急诊，而剩余25名患者(25.5%)分类收住于ICU。总体院内死亡率36.7%。在25名患者(25.5%)中可观察到有早期神经功能恶化(ENW)。伴有ENW的患者其在院死亡率为64%。13名患者(17.8%)第一次收入于SU,根据ENW或器官衰竭随后转到ICU。30名患者(30.6%)进行了经口气管插管，所有ICU患者均要求经口气管插管，7名患者(7.1%)进行颅内压(ICP)测量，所有ICU患者均要求颅内压测量。7名(7.1％)患者进行了器官采集和捐赠，数量占死亡患者的1/5。58名患者(59.3%)引索事件之前就进行了抗血栓治疗。更加常见的心血管危险因素和合并症：动脉高血压，先前的短暂性脑缺血发作(TIA)/中风，高胆固醇血症，糖尿病和认知障碍。关于本次研究对象的基本信息见表1。
所有患者在急诊经过脑基底部CT扫描被诊断为ICH，没有差异。有73.4%的患者，至少进行了第二次脑部CT。ICH容量的中位数14ml(IQR2-56ml)。大约40%的病人,ICH容积30mL。大约65%的病人血肿形状不规则。深部ICH病灶定位最常见约占42%，而分别在40.8％和17.2％的患者中发现脑叶血肿和幕下血肿。在47%的患者中可见IVH,在55%的患者中可见大脑中线位移，在21.4%的患者中可见脑水肿。72名患者中，有18%的患者在第二次脑部CT中检测到血肿增大。表2可见，急诊中ICH患者主要的临床和神经放射性特征。
急诊入院时，HemphillICH评分中位数为1(IQR0.75–2)。统计图1中展示了根据HemphillICH评分，患者分布以及院内死亡率的百分比。住院死亡率从ICH评分≤2的9.6％增加到ICH评分≥5的％。ICH住院死亡率的预测值是0.(95％CI0.–0.)。ROC曲线显示在补充材料中统计图1。
死亡患者和幸存患者的不同见于表3。死亡患者在ED入院和ENW时GCS≤9的百分比显着增加，进行更频繁的经口气管插管，更高的HemphillICH评分中位数[(3(IQR2–4)比1(IQR0–2)],ICH容积30ml,血肿形状不规则，脑叶血肿，IVH,大脑中线位移且位移量10mm,脑水肿以及血肿增大的比例更高。对17名死亡患者(约占全部死亡患者中47.2%)进行早期护理限制/不进行再复苏命令(DNR),他们中的13名患者，在最初的24小时里接受了DNR,而4名患者在最初的24小时之后接受了DNR。所有患者在最初的24小时内接受了DNR收住于SU。接受DNR患者的平均年龄±标准差为86±7.1岁，其年龄中位数(IQR)为87.5岁(83.5–89.75岁)。在接受DNR的患者中，医院时和收入病房时的GCS中位数(IQR)分别为3(3-4)和3(3-3)。13名患者中有12名患者(92.3%)在24小时内HemphillICH评分≥4，接受DNR。在21位因重症监护病房死亡的患者中(4.7％)有1位，进行了退出生命技术支持(WoLST)指令。该要求是经过4天的技术支持后提出的。
在表4可见收入于SU和ICU患者的不同。相比没有收入ICU的患者，收入重症监护单元的患者更年轻，ED入院时GCS≤9的百分比更高，更大的血肿容积，更高比例的IVH,大脑中线位移量10mm。总体来看，在急诊GCS评分中位数为9(IQR4-14)，并且37%急诊的患者，其GCS评分≤9。首次接受ICU入院的患者在ED时的GCS评分中位数为5(IQR4–9)，而首次接受SU入院的患者在GCS的中位GCS评分为14(IQR3.25–15)(p=0.)。ICU患者的GCS中位数为3(IQR3–4)，而SU患者的GCS中位数为9(IQR3–15)(p=0.)。首次分诊为ICU入院的患者中有48％观察到ENW,而初次为SU入院的患者中有17.8％首次观察到(p=0.)。ICU住院患者的院内死亡率显着高于SU住院患者(分别为52.6％和25％,p=0.)。在ICU住院的患者中，有50％的患者的HemphillICH评分≥3，而在SU住院的患者中，该比例为28％(p=0.)。对于收住于ICU的患者,HemphillICH评分对院内死亡率评估能力要明显低于收住于SU的患者(AUC0.vs0.,p=0.，补充材料图2)。出院时，ICU住院患者的mRS中位数显着高于SU住院患者。在90天的随访中，入住ICU的患者表现出更高的的全因死亡率(60.5％vs30％,p=0.)和中位mRS分别为(4.5(IQR3.75–5)vs3(IQR2.5–4)),p=0.]。
在出院患者中,mRS中位数为4(IQR3–5)。有42%的出院患者被转送到了康复科，17%的出院患者被转送到了中级或者长期治疗康复科并且有40%的出院患者回归家庭。30天和90天的全因死亡率分别为39.7%和41.8%。在90天的阶段范围内，有17.7%的患者会再次入院。再次入院的主要原因是：尿路感染(6.4%)，继发于跌倒的创伤(3.2%)以及缺血性中风(3.2%).90-天mRS中位数为4(IQR3–4)，并且，52%幸存者有严重的功能障碍(mRS4–5)。
在逻辑回归分析中，血肿扩大,HemphillICH评分≥3和中线移位10mm是住院死亡率的独立危险因素，而年龄是90天mRS≥4的独立危险因素(见补充材料表)。
讨论：非外伤性ICH依然表现为快速发病以及极具伤害性的疾病。在意大利，ICH的发病率为30-45例/，居民/年，在7天，30天，1年和10年的死亡率分别为34.6％，50.3％，59％和75.9％。同时，功能残疾所带来的影响也十分深远。我们本次研究中，住院病死率以及90天病死率分别为36.7%和41.8%。并且，大约有80%的患者出院时死亡或者伴随着严重的功能障碍。而幸存患者中，超过1/2的患者在90天时严重残疾。
在ICH发生最初的几个小时内，血肿容积，扩展程度以及ENW的出现，是死亡率和功能障碍的决定性因素。因此，在ICH超急性期，对于血肿扩大的预防以及早期发现尤为重要，因为血肿扩大常常与ENW相关，而ENW常对病人的预后带来不可逆的影响。适当且“积极的”方法(尤其是在早期阶段)以及根据血肿扩大和ENW的危险因素进行适当治疗以及适当分配患者，可能会改善患者的预后。近年来，已经发表了两项临床试验的结果，即ATACHII和INTERACTII，其目的是评估静脉内降压药物对强化收缩压降低结局的疗效。一项关于重度收缩压降低(目标值低于mmHg)的研究的荟萃分析显示，即使在3个月时死亡率和残疾率均未显着降低，这种方法仍可显着降低血肿扩大的可能性。尽管国际指南推荐，但口服抗凝治疗的紧急逆转尚未显示出明显改善与抗凝相关的ICH患者的预后。但是，德国最近的一项多中心研究结果表明，在症状发作后4小时内，强烈的收缩压降低(低于mmHg)与紧急VKA逆转相关，可将血肿扩大的风险降低83％。在我们的研究中，进行了脑部CT检查的病人中有18%检测到了血肿扩大。与幸存的患者相比，血肿扩大更常见于那些死亡患者(53.8vs10.1,p=0.2)。在近几年，已经研究了许多在ICH症状发作后头几个小时血肿扩大有关的危险因素。最近对包括例ICH患者在内的文献进行的系统综述和荟萃分析发现，血肿扩大的发生率达20％，与我们的研究相当。在这项荟萃分析中，发现症状发作和脑部CT控制之间的时间较短，血肿的初始体积较高，使用抗血小板和抗凝药以及出现斑点征均是血肿扩大的独立危险因素。在我们的研究中，发现血肿增大和NEW以及中线偏移10mm和HemphillICH评分≥3是导致院内死亡的独立危险因素。我们发现只有使用口服抗凝血剂于血肿扩大的风险显著相关(OR9.55，95%CI:1.38–65.71)。
在ICH死亡率和功能障碍的短期和长期危险因素之间，最近