一、一般资料：
床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史
二、主要诊断：
第一诊断
三、主要病情：
住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况
四、主要辅助检查的阳性结果
五、用药情况、治疗目的
六、主要护理问题以及护理措施
举例说明一、一般资料
27床，彭**，男，46岁，主管医生：姚**，他是一个商人，自费病人，经济条件一般，一直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。
二、主要诊断
1:、右侧额叶脑出血并破入脑室
2、蛛网膜下腔出血
三、主要病情
因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。
四、主要辅助检查的阳性结果
11月22日CT：
1、右侧额叶脑出血并破入脑室
2、蛛网膜下腔出血
11月23日检验结果回报：
总蛋白59.1g/L，白蛋白18.5g/L，Na.7mmol/L，BS9.58mmol/L，白蛋白18.5g/L，Na.7mmol/L，BS9.58mmol/L。
11月26日复查：
Na.9mmol/L。
五、用药情况、治疗目的
入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、瞳孔Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠ml静滴补钠。
六、主要护理问题
1、舒适的改变——头痛
2、生活自理缺陷
3、潜在并发症——再出血
4、焦虑
5、便秘
6、潜在并发症——营养低于机体需要量
7、潜在并发症——皮肤完整性受损
护理措施
（每一个护理措施针对一个相对应的护理问题）
附加
1、现存的护理问题先提，潜在的问题后提。
2、对身体造成严重影响的护理问题先提，影响不大的后提。
3、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。
如果您喜欢，分享给小伙伴们吧～
您的每一次分享，是我们进步最大的动力源泉！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇