Stroke丨脑出血后降压治疗与预后的性 - 脑室出血

TUhjnbcbe - 2020/12/17 14:57:00

北京白癜风医院哪个好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/

STOP-AUST由澳大利亚主导，在澳大利亚，芬兰和台湾的13家中心进行的一项RCT研究，入组发病4.5小时内的伴有“点征”的脑出血患者，评估氨甲环酸的治疗效果，结果在.10的LancetNeurol线上发表。

研究背景

全世界每年约有三百万人死于脑出血，占总死亡人数的5%，一千八百多万人受脑出血后遗症影响。脑出血的预后取决于患者年龄、神经功能缺损的严重程度、出血原因、出血部位及血肿体积，其中血肿体积是最重要的预后因素。

目前循证医学证明有效的脑出血治疗方法有限，氨甲环酸可减少脑外伤出血和妇科大出血，本研究旨在评估氨甲环酸能否减少急性脑出血患者血肿扩大。

STOP-AUST研究设计：

前瞻性，双盲，随机，安慰剂对照，研究者主导的2期临床试验

研究地点：

澳大利亚、芬兰、台湾的13家卒中中心

研究人群：

年龄＞18岁

急性脑出血GCS＞7分出血量＜70ml无明确或可疑的继发脑出血病因过去12月无血栓事件未来24小时无手术计划未使用抗凝剂

CTA上造影剂外渗（“点征”）（要求满足以下3个条件）（1）在血肿范围内，外观呈锯齿状或斑点状，与外部血管无关（2）密度大于背景血肿的密度（3）在平扫CT上相应的位置没有高密度（排除钙化）

脑出血发病4.5小时内CTA检查1小时内

研究分组：

氨甲环酸组：1g氨甲环酸iv10min负荷，1g氨甲环酸ivgtt维持8小时对照组：用药方案同上，使用生理盐水代替氨甲环酸

研究结局：

主要结局：24小时血肿扩大（血肿较基线增加33%或6ml）次要结局：24小时血肿扩大的体积，脑室血肿增加体积，90天mRS0-4或恢复脑出血前水平，90天mRS0-3或恢复脑出血前水平，90天mRS安全结局：90天主要血栓栓塞事件及死亡

统计学分析：

两组间24小时脑出血扩大，90天mRS0-4或恢复脑出血前水平，90天mRS0-3或恢复脑出血前水平，90天主要血栓栓塞事件及死亡采用2因素logistic回归，90天mRS采用logistic回归，24小时血肿扩大体积及脑室血肿增加体积采用中位数回归模型。

图1：研究流程图研究结果

从.3.1到.8.13，共纳入例患者，50例分配至氨甲环酸组，50例分配至对照组，中位年龄71岁（IQR57-79），中位基线血肿体积14.6ml（7.9-32.7），中位NIHSS评分13（8-18），发病到治疗的中位时间是min（-），两组间的基线特征是均衡的（表1）。

表1：基线特征

两组间血肿扩大无统计学差异（氨甲环酸组vs对照组44%vs52%,OR0.72[95%CI0.32-1.59],p=0.41)，死亡及血栓栓塞并发症无差异。24hCT较基线血肿扩大的中位体积是2.7ml（IQR0.1-13.7），其中安慰剂组3.4ml（IQR0-16），氨甲环酸组1.9ml(IQR0.2-9.5)。

表2：主要结局及次要结局

表3：亚组分析

图2：血肿扩大研究结论

本研究虽然未能证明氨甲环酸预防颅内血肿扩大的治疗效果，但氨甲环酸治疗是安全的，没有明显增加血栓栓塞并发症，未来采用更简单的入组条件及更早的治疗时间窗进行更大样本的研究是合理的。

讨论与阅读体会

STOP-AUST由澳大利亚主导，患者来自澳大利亚，芬兰和台湾。入组发病4.5小时内的有“点征”的脑出血患者，给予氨甲环酸治疗，并在CTA检查完成后的1小时内给药。该研究由于入组条件严格，经过6年时间才完成例患者的纳入。

在年针对创伤患者的CRASH-2试验（n=）中，氨甲环酸治疗（与本研究方案相同）改善患者的预后，尤其是在创伤后3小时之内开始治疗，且未增加血栓栓塞并发症。在此之后，对氨甲环酸的研究兴趣增加。但是，在年发表的HALT-IT中，例胃肠道出血患者在24小时内使用4g氨甲环酸治疗，结果未显示出临床获益，且增加静脉血栓栓塞事件。

年发表的TICH-2研究是探讨氨甲环酸对急性自发性脑出血治疗价值的第一项大型国际随机对照试验，在12个国家个医院开展，在脑出血发病8小时内开始治疗，研究发现氨甲环酸降低了血肿扩大的风险，但没有改善功能预后。TICH-2研究中一半病人在发病4小时内接受治疗，治疗组与对照组血肿扩大的绝对差异是4%，而本研究采用“点征”进行病例筛选，治疗组与对照组血肿扩大的绝对差异是8%。使用“点征”可能有助于筛选出更可能从治疗中获益的人群，但是，基于氨甲环酸的经济性及安全性，严格的病例筛选可能是不必要的，在这种情况下，未来的研究重点放在早期治疗时间窗而非“点征”是合理的。

本研究的不足主要在于较小的样本量，基线CT到用药的中位时间为41分钟，可能不利于证实研究假设，因为血肿扩大可能已经发生。在严格的时间范围内进行CTA检查增加了本研究实施的复杂性。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

TUhjnbcbe - 2020/12/17 14:57:00

合肥白癜风 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/
脑出血（ICH）是死亡率和致残率极高的一类脑卒中疾病。在发病早期即可出现急性高血压反应，高血压与血肿扩大和预后较差相关，急诊降血压治疗可能改善预后。在最近的两个大型临床试验急性ICH强化降血压试验2（INTERACT2）和急性脑出血降压治疗试验2（ATACH-2）后，关于急性ICH强化降压治疗的获益仍然存在不确定性。INTERACT2试验表明，与标准降压治疗相比，强化降压与预后不良程度减轻相关，但死亡率和致残率未显示明显改善，并且强化降压也未显著限制血肿扩大。ATACH-2试验的主要和次要分析中，均未发现强化降压对血肿扩大或功能预后具有影响。一项系统性回顾研究显示[1]，女性卒中后功能恢复不良，与健康相关的生活质量较差，卒中后抑郁的患病率高于男性。另一项大型卒中临床试验的汇总分析中[2]，脑出血后死亡率、残疾或卒中复发的性别差异并不显著。除了这项研究，很少有研究设计来检验ICH预后的性别差异。性别是否会影响强化降压治疗和临床结果之间的关系，目前还不清楚。为了探讨性别是否与ICH术后不良临床结果独立相关，以及降压治疗反应是否存在性别差异，来自日本全国脑心血管中心的KazunoriToyoda教授等人对ATACH-2试验进行了预先指定分析，研究结果近日发表在Stroke上。

研究方法

研究人员将符合条件的脑出血受试者在发病后4.5小时内，随机分为强化（目标收缩压-mmHg）或标准（-mmHg）降压治疗组。计算与改良Rankin量表评分4-6分相对应的死亡或残疾风险，并探讨性别与治疗之间的相互作用。

研究结果

研究共纳入名女性和名男性患者。女性患者年龄较大，发病前服用抗高血压药物较多，脑叶出血也比男性多。女性血肿扩大较少。与修正的Rankin量表评分4-6分相对应的死亡或残疾比例，女性为44.3%，男性为34.3%。图1.90天时改良Rankin量表的性别差异多变量校正后，女性死亡或残疾的相对风险为1.19（95%CI1.02-1.37，P=0.）。

图2.脑出血后90天预后的性别差异（Model1：根据格拉斯哥昏迷指数评分、年龄、脑室内出血、初始血肿体积和血肿扩大进行调整；Model2：额外调整初始水肿体积和血肿周围水肿扩大率）

强化降压治疗与标准降压治疗的死亡或致残的相对危险风险女性为0.91（95%CI0.74-1.13），男性为1.13（95%CI0.92-1.39）（交互作用P=0.11），而Gail-Simon测试无结果（P=0.16）。

图3.脑出血患者强化降压治疗有效性和安全性的性别差异

研究结论

研究结果表明，女性在脑出血后死亡或致残的风险更高。强化降压治疗对女性的获益并不确定，这与ATACH-2研究的总体结果一致。

参考文献

1.GallS,PhanH,MadsenTE,ReevesM,RistP,JimenezM,LichtmanJ,DongL,LisabethLD.FocusedUpdateofSexDifferencesinPatientReportedOut