近日，我科收治多例自发性脑出血病例
一名10岁的孩子小恬（化名），在家中无明显诱因剧烈头痛、四肢无力，随后出现意识不清、剧烈呕吐。入院一查，竟是由“脑血管畸形”引起的脑出血。
家长紧急送至我科，急诊入神经外科手术。医生为她清除了脑内血肿、显微镜下完整切除脑内畸形血管团。目前，患儿危险期尚未度过，仍在我科密切监护。
#下面，我们为大家科普一下
什么是儿童脑出血？#
颅内出血是婴幼儿的严重疾病，医院儿科医生常常遇到的病例。该病的病死率和病残率较高，一旦急性发病，病情容易急性恶化。因此，及早诊断和进行有效的治疗十分重要。
病死率、病残率高，预防很重要！
脑出血原因
原因较多，如血液系统疾病（白血病、再障、血友病等），儿童脑血管发育异常（脑动静脉瘘、动静畸形、先天性脑动脉瘤）等。
很多家长对儿童脑出血了解不够，孩子出现症状了也没有采取措施，认为孩子不可能是脑出血，耽误了最佳的就诊时机。这不仅增加了治疗的难度，还会影响治疗后的恢复效果。
儿童脑出血，病因与成人不同，根据年龄一般分为两类——
?婴幼儿脑出血
主要是因为宝宝体内缺乏维生素K，导致凝血功能不良。更多见于有早产、难产、窒息等情况的患儿。
?学龄前、学龄期脑出血
主要是脑血管先天畸形，以畸形血管破裂常见。常见的有动静脉畸形、烟雾病、动脉瘤等。
?外伤导致脑出血
颅内出血的类型：硬脑膜下出血、原发性蛛网膜下腔出血、脑室周围-脑室内出血、硬膜外出血、小脑出血。
脑出血症状
①1－2月内的宝宝
早期常见的症状，包括前囟隆起、颅缝增宽、头围增加。意识改变，如过度兴奋、烦躁、尖叫、激惹、惊厥、肌张力增高等。部分患儿也可见呆滞、肌张力低下、动作减少、动作不规则、呕吐等，以及贫血、无原因可解释的*疸均需考虑有无颅内出血，医院就诊。②年龄较大的宝宝
这类孩子脑出血后的典型症状，就是剧烈头痛、频繁呕吐。情况严重的宝宝还可出现意识昏迷。
如果宝宝出现上述症状并且无法用其他原因解释，就应该立即就医以免耽误病情。
部分病人以癫痫为首发症状，而局限性脑缺血可致脑萎缩，出现智力减退、精神不正常等。如出血严重，出现脑疝，就必须及时救治，否则有残疾风险，甚至威胁生命。
需要反复提醒的是：
该病具有一定的隐匿性。平时没有症状时往往不易察觉，即使有症状的时候也容易被忽视。它就像藏在颅内的“不定时炸弹”，一旦“爆炸”，后果不堪设想。
那么，脑出血有什么严重后果？血肿破坏、压迫周围脑组织，引起相应区域神经元的损害、坏死。严重的会导致脑疝形成，会危及生命，需要立即手术！
在出血吸收或血肿被手术清除后，此前已经死亡的神经元也不会再生了！而某些神经功能的丧失，会导致偏瘫、口角歪斜、不能说话等严重后果。
更严重的是，在这些遭受损害的区域，会有相应的“疤痕”形成。这会引起周围正常神经元的异常放电，表现在身体上就是癫痫发作，也就是俗称的“羊角风”。
但是！但是！但是！
如果及时诊断，在宝宝脑出血引起大片神经元丧失前及时治疗，就不容易留下后遗症，而且治疗后的恢复甚至可能比成年人还要好。
并且，宝宝年龄越小，神经元可塑性越好，越不容易留下后遗症。
一些脑出血的宝宝，刚做完手术就出现明显的肢体偏瘫、口角歪斜等神经缺损症状（说明重要的神经结构，已经发生了相当量的损害），但经过一段时间的神经营养、康复锻炼等综合治疗，有些孩子甚至接近“完好”的出院了。
脑出血治疗
治疗应个体化，不可千篇一律
1.加强护理：保持周围安静，减少搬动患儿，吸氧、注意保暖、密切观察患者的意识等。合理喂养，患儿出生时即有症状者，宜禁食或延迟喂奶时间。2.控制出血：肌肉注射维生素K1，可适当使用止血药物；必要时予输血治疗；维生素C也有利于止血。3.有惊厥时予抗惊厥治疗。4.降低颅内压：有脑水肿症状时，可使用激素，必要时予甘露醇脱水，控制输液量。5.升压：血压过低时，为了维持灌注，适当升压。6.外科治疗手术根据患儿脑出血体积、位置以及临床症状，决定是否需要早期开展手术治疗。手术方法包括血肿钻孔引流、去骨瓣血肿减压。出现脑疝、意识丧失，甚至影响生命中枢者，需在清除血肿的同时进行去骨瓣减压，术中应尽量保留患儿骨瓣。
7.高压氧治疗。8.支持疗法。9.预防脑积水。很多家长就问
能不能预防脑出血
答案是能！
预防比治疗更重要
产前干预：包括预防早产、产前供给母亲维生素K1、糖皮质激素（针对早产的孕妈）。产后干预：正确的新生儿复苏、维生素K1预防（对所有新生儿适用）等。目前，针对婴幼儿因维生素K缺乏导致的脑出血，医院已将出生后肌肉注射维生素K1作为常规，预防效果明显。
但对于学龄前和学龄期儿童多发的血管畸形等病因，因为是在胚胎发育过程中形成的，所以只有早期发现，早期治疗，如动静脉畸形、烟雾病等。
唯一的办法，就是尽早发现，将其危险性降到最低。
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扫码STOP-AUST由澳大利亚主导，在澳大利亚，芬兰和台湾的13家中心进行的一项RCT研究，入组发病4.5小时内的伴有“点征”的脑出血患者，评估氨甲环酸的治疗效果，结果在.10的LancetNeurol线上发表。
研究背景全世界每年约有三百万人死于脑出血，占总死亡人数的5%，一千八百多万人受脑出血后遗症影响。脑出血的预后取决于患者年龄、神经功能缺损的严重程度、出血原因、出血部位及血肿体积，其中血肿体积是最重要的预后因素。
目前循证医学证明有效的脑出血治疗方法有限，氨甲环酸可减少脑外伤出血和妇科大出血，本研究旨在评估氨甲环酸能否减少急性脑出血患者血肿扩大。
STOP-AUST研究设计：前瞻性，双盲，随机，安慰剂对照，研究者主导的2期临床试验
研究地点：澳大利亚、芬兰、台湾的13家卒中中心
研究人群：年龄＞18岁
急性脑出血GCS＞7分出血量＜70ml无明确或可疑的继发脑出血病因过去12月无血栓事件未来24小时无手术计划未使用抗凝剂
CTA上造影剂外渗（“点征”）（要求满足以下3个条件）（1）在血肿范围内，外观呈锯齿状或斑点状，与外部血管无关（2）密度大于背景血肿的密度（3）在平扫CT上相应的位置没有高密度（排除钙化）
脑出血发病4.5小时内CTA检查1小时内
研究分组：氨甲环酸组：1g氨甲环酸iv10min负荷，1g氨甲环酸ivgtt维持8小时对照组：用药方案同上，使用生理盐水代替氨甲环酸
研究结局：主要结局：24小时血肿扩大（血肿较基线增加33%或6ml）次要结局：24小时血肿扩大的体积，脑室血肿增加体积，90天mRS0-4或恢复脑出血前水平，90天mRS0-3或恢复脑出血前水平，90天mRS安全结局：90天主要血栓栓塞事件及死亡
统计学分析：两组间24小时脑出血扩大，90天mRS0-4或恢复脑出血前水平，90天mRS0-3或恢复脑出血前水平，90天主要血栓栓塞事件及死亡采用2因素logistic回归，90天mRS采用logistic回归，24小时血肿扩大体积及脑室血肿增加体积采用中位数回归模型。
图1：研究流程图研究结果从.3.1到.8.13，共纳入例患者，50例分配至氨甲环酸组，50例分配至对照组，中位年龄71岁（IQR57-79），中位基线血肿体积14.6ml（7.9-32.7），中位NIHSS评分13（8-18），发病到治疗的中位时间是min（-），两组间的基线特征是均衡的（表1）。
表1：基线特征
两组间血肿扩大无统计学差异（氨甲环酸组vs对照组44%vs52%,OR0.72[95%CI0.32-1.59],p=0.41)，死亡及血栓栓塞并发症无差异。24hCT较基线血肿扩大的中位体积是2.7ml（IQR0.1-13.7），其中安慰剂组3.4ml（IQR0-16），氨甲环酸组1.9ml(IQR0.2-9.5)。
表2：主要结局及次要结局
表3：亚组分析
图2：血肿扩大研究结论本研究虽然未能证明氨甲环酸预防颅内血肿扩大的治疗效果，但氨甲环酸治疗是安全的，没有明显增加血栓栓塞并发症，未来采用更简单的入组条件及更早的治疗时间窗进行更大样本的研究是合理的。
讨论与阅读体会STOP-AUST由澳大利亚主导，患者来自澳大利亚，芬兰和台湾。入组发病4.5小时内的有“点征”的脑出血患者，给予氨甲环酸治疗，并在CTA检查完成后的1小时内给药。该研究由于入组条件严格，经过6年时间才完成例患者的纳入。
在年针对创伤患者的CRASH-2试验（n=）中，氨甲环酸治疗（与本研究方案相同）改善患者的预后，尤其是在创伤后3小时之内开始治疗，且未增加血栓栓塞并发症。在此之后，对氨甲环酸的研究兴趣增加。但是，在年发表的HALT-IT中，例胃肠道出血患者在24小时内使用4g氨甲环酸治疗，结果未显示出临床获益，且增加静脉血栓栓塞事件。
年发表的TICH-2研究是探讨氨甲环酸对急性自发性脑出血治疗价值的第一项大型国际随机对照试验，在12个国家个医院开展，在脑出血发病8小时内开始治疗，研究发现氨甲环酸降低了血肿扩大的风险，但没有改善功能预后。TICH-2研究中一半病人在发病4小时内接受治疗，治疗组与对照组血肿扩大的绝对差异是4%，而本研究采用“点征”进行病例筛选，治疗组与对照组血肿扩大的绝对差异是8%。使用“点征”可能有助于筛选出更可能从治疗中获益的人群，但是，基于氨甲环酸的经济性及安全性，严格的病例筛选可能是不必要的，在这种情况下，未来的研究重点放在早期治疗时间窗而非“点征”是合理的。
本研究的不足主要在于较小的样本量，基线CT到用药的中位时间为41分钟，可能不利于证实研究假设，因为血肿扩大可能已经发生。在严格的时间范围内进行CTA检查增加了本研究实施的复杂性。
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