编者按：经导管动脉化疗栓塞术（TACE）是不可切除的早期肝癌和中期肝癌的标准治疗，然而其疗效存在较大差异，总体生存时间（overallsurvival，OS）从报道的13个月到43个月不等。因此，及早且准确评价TACE疗效显得极其重要。OS是肝癌预后评价的金标准，然而其需要较长的随访时间及进展后的后续治疗对其产生较大的影响，因此，寻找OS的替代指标是亟需解决的问题。在EASL年会上，我国空*医院（现在医院）韩国宏教授团队口头报告了一项多中心、回顾性研究，根据肿瘤负荷不同，比较了肝癌多次TACE治疗下，首次TACE治疗后的影像学应答（initialORR）与多次TACE治疗后的最佳应答（bestORR）谁更加适合作为生存的替代指标（研究的共同第一作者为夏冬东医生、王秋和博士、白苇医生、王恩鑫博士、王哲轩博士、牟玮教授、孙*辉教授，通讯作者为韩国宏教授，大会摘要号：AS）。
研究背景
客观应答率（objectiveresponserate，ORR）是被指南推荐作为TACE治疗的中期肝癌生存的替代指标（surrogateendpoint）。然而，在实际临床实践中，对于按需进行多次TACE的患者存在一个问题：是首次TACE治疗后的影像学应答（initialORR）能预测生存，适合做生存的替代指标，还是多次TACE治疗后的最佳应答（bestORR）更加适合？回顾文献我们发现，对于低肿瘤负荷的患者，一次TACE可能使肿瘤产生大范围甚至完全坏死，从而达到最佳的治疗应答，因此，initialORR可能就代表了bestORR。但是对于，大负荷或者多个病灶的患者，一次TACE难以引起足够的坏死，甚至患者疾病本身会出现进展，因此需要多次TACE才能产生足够的坏死，此时，bestORR才能预测生存，并可能成为OS的替代指标。本研究目的就是从个体化数据水平根据肿瘤负荷不同，探讨initialORR和bestORR在不同亚组中的预测效应，以及能否作为生存的替代指标。
研究方法
本研究回顾性纳入了中国17家中心接受TACE治疗的不可切除肝癌患者，主要纳入：既往未接受任何治疗、肝功能Child-Pugh评分小于等于7分，ECOG体能评分0-1分的肝癌患者；排除了血管侵犯或者肝外转移，自发性破裂出血，伴有其他恶性肿瘤，联合靶向治疗或局部治疗，缺少极限或者随访的影像学评价、肝硬化失代偿期表现的肝癌患者。肿瘤负荷采取的评价标准根据我们之前提出的“Six-and-twelve”评价标准，最大肿瘤直径+肿瘤数目小于等于6为低负荷；介入6-12之间为中负荷；大于12为高负荷。
研究结果
研究共纳入了例符合入排的患者，主要病因为乙肝，95%患者肝功能为Child-PughA级，约70%患者为ECOG0分，中位肿瘤大小为6.1cm，大多数为单个病灶。
低、中、高负荷不同亚组之间，患者的initialCR、bestCR、initialORR和bestORR存在明显的统计学差异。
针对不同肿瘤负荷亚组的生存分析显示，对于低负荷和中负荷组，initialresponder的OS明显高于initialnon-responder（P0.），然而在高负荷组中，可以发现initialresponder与initialnon-responder两组人群OS没有统计学差异（P=0.）（图1A，C，E）。对于bestORR而言，各亚组中，bestresponder的OS均明显高于bestnon-responder的OS（P0.）（图1B，D，F）。
（图1源自文献）
在不同肿瘤负荷的时间依赖的COX多因素回归分析结果发现，initialORR在低中负荷亚组中是OS的独立预测因素，而在高负荷组中无意义；bestORR在所有肿瘤负荷亚组中均是OS的独立预测因素。该结果在年龄、性别、病因、肝功能评分、ECOG评分、AFP水平中的大多数亚组中均得到验证。
总体而言，initialORR和bestORR与OS均存在极强的相关性（R值分别为0.82和0.93，P值为0.和0.）。在不同亚组中发现：低负荷组中，initialORR和bestORR与OS存在极强的相关性（R值分别为0.84和0.97，P值为0.和0.）(图2AB)，在中负荷组中，发现类似的结果，（R值分别为0.74和0.90，P值为0.和0.）(图2CD)，而在高负荷组中，仅仅bestORR与OS存在较强的相关性(图2EF)。
（图2源自文献）
研究讨论及结论
本研究的主要优势在于：1.本研究是迄今为止样本量最大的