原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
2筛查和诊断
2.1肝癌高危人群的监测筛查
对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病*（HBV）和（或）丙型肝炎病*（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被*曲霉*素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。
2.2肝癌的影像学检查
2.2.1超声检查（US）：
超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
2.2.2X线计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI）：
动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
2.2.3数字减影血管造影（DSA）：
DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。
2.2.4核医学影像学检查：
（1）正电子发射计算机断层成像（PET/CT），氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身显像：
（2）单光子发射计算机断层成像（SPECT/CT）：
（3）正电子发射计算机断层磁共振成像（PET/MRI）：
2.2.5穿刺活检：
具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级1）。
2.3肝癌的血液学分子标志物
血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。
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（1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。
（2）动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。
（4）肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。
（5）PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。
（6）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。
（7）对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKAⅡ和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。
2.4肝癌的病理学诊断
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（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对组织保存和正确诊断十分重要。
（2）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”规范，有利于获得肝癌代表性生物学特性信息。
（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别应包括对肝癌治疗和预后密切相关的MVI病理学分级。
2.5肝癌的临床诊断标准及路线图
结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断（图2）。
（1）有乙型病*性肝炎或丙型病*性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行1次超声及血清AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI4项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和（或）平衡期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径＞2cm结节，则上述4种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。
（2）有乙型病*性肝炎或丙型病*性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径≤2cm结节，若上述4种影像学检查中无或只有1项检查有典型的肝癌特征，可进行肝病灶穿刺活检或每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，上述4种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝病灶穿刺活检以明确诊断。
（3）有乙型病*性肝炎或丙型病*性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；如未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP水平以及每隔2～3个月进行1次影像学复查。
3分期
肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。结合中国的具体国情及实践积累，依据病人一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（CNLC），包括：CNLCIa期、Ib期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、IV期，具体分期方案描述见图3。
4治疗
肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队（MDT）的模式，特别是对疑难复杂病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。
4.1肝癌的外科治疗
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。
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（1）肝切除术是肝癌病人获得长期生存的重要手段。
（2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。
（3）一般认为肝功能Child-PughA级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程度等。
（4）肝脏储备功能良好的CNLCIa期、Ib期和Ⅱa期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌病人中，手术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前TACE、术前适形放疗等方法可能提高CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌的切除率。
（5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。
（6）对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前TACE使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和ALPPS使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。
（7）对于不可切除的肝癌，术前可使用TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前TACE并不能提高疗效。
（8）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危病人的TACE治疗可减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发、延长生存。此外，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等也有抑制复发、延长生存的作用。
4.2肝移植术
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（1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。
（2）推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。
（3）肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。
（4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可延长病人生存时间。
4.3局部消融治疗
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（1）局部消融治疗适用于CNLCIa期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-PughA级或B级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。
（2）对于能够手术切除的早期肝癌病人，RFA的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm肝癌，RFA的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，RFA可获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。
（3）MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。MWA和RFA这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置决定。
（4）PEI适用于直径≤3cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，而对这些部位肿瘤采取热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成邻近器官损伤。
（5）消融治疗后约1个月，复查动态增强CT或MRI，或者超声造影，以评价消融效果。
4.4经动脉化疗栓塞术
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（1）TACE是肝癌非手术治疗最常用的方法之一。
（2）应严格掌握TACE治疗的适应证和禁忌证。
（3）TACE治疗前应全面造影检查了解肝癌的动脉供血情况，包括肝动脉和异位侧支血管供血情况。
（4）采用微导管超选择性插管至肿瘤的供养动脉分支内进行化疗栓塞。
（5）合理的使用栓塞剂：常规TACE以带有化疗药物的碘化油乳剂为主，联合明胶海绵颗粒、空白微球和聚乙烯醇等颗粒型栓塞剂可进一步提高疗效。
（6）栓塞时需尽量使肿瘤去血管化，但需注意碘油乳剂的用量，可联合颗粒型栓塞剂提高疗效同时减少并发症发生。
（7）TACE治疗（包括C-TACE和D-TACE）必须遵循规范化和个体化的方案。
（8）提倡TACE联合局部消融、外科手术、放射治疗、分子靶向药物、免疫治疗、抗病*治疗等综合治疗以进一步提高TACE疗效。
（9）对肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓可使用门静脉内支架置入术联合碘-粒子治疗或直接穿刺植入碘-粒子进行治疗。
4.5放射治疗
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（1）CNLCIa、部分Ib期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗作为替代治疗手段。
（2）CNLCⅡa，Ⅱb、Ⅲa期肝癌病人，TACE联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。
（3）CNLCⅢb期肝癌病人部分寡转移灶者，可行SBRT放疗，延长生存；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。
（4）部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。
（5）肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐≥30～60Gy/3～6次，常规分割放疗一般为50～75Gy，照射剂量与病人生存密切相关。
（6）正常组织的耐受剂量必须考虑：放疗分割方式、肝功能Child-Pugh分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、胃肠道瘀血和凝血功能状况等。
（7）图像引导放疗优于三维适形放疗或调强放疗技术，立体定向放疗必须在图像引导放疗下进行。
（8）放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种方法，氯化锶可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。
4.6系统治疗
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（1）对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，应鼓励病人积极参加临床实验。
（2）姑息一线、二线系统治疗的适应证主要为：①合并有血管侵犯或肝外转移的CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌病人；②虽为局部病变，但不适合手术切除和TACE的CNLCⅡb期肝癌病人；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治疗后进展的病人。
（3）晚期肝癌病人的姑息一线治疗方案可选择索拉非尼、仑伐替尼或者含奥沙利铂的系统化疗。
（4）二线姑息治疗方案可选择瑞戈非尼。
（5）对于不能耐受或者不愿接受一线和二线系统治疗的肝癌病人，可建议中医中药及最佳支持治疗。
（6）在抗肿瘤治疗的同时，应积极控制基础肝病，包括抗病*、保肝利胆治疗，还要酌情进行支持对症治疗等。
4.7肝癌破裂治疗
附录
附录1证据等级（牛津循证医学中心版）
附录2肝癌的新型标志物与分子分型介绍
附录3原发性肝癌及相关病变的诊断名词（参照版WHO分类标准）
附录4原发性肝细胞癌诊断报告模板
附录5门静脉癌栓分型
附录6经导管动脉化疗栓塞治疗进展
附录7肝癌外放射治疗正常组织具体耐受剂量参考
附录8正在进行与免疫检查点抑制剂有关的研究
附录9《原发性肝癌诊疗规范（年版）》编写专家委员会
〔本资料由朱明恕主任医师根据《原发性肝癌诊疗规范（年版）》编写〕
（本规范源自医脉通网站，出处：国家卫健委