作者单位：医院神经血管病外科
（一）病例资料及手术流程病例1
患者宋某，男性，75岁，突发意识不清9h，于年4月15日12时17分入院。入院时患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分。头部CT见右侧基底核区大量脑出血，右侧侧脑室受压消失，中线向左侧移位。家属不同意行开颅手术，要求行微创治疗。考虑到患者为老年人，且从CT影像上见脑萎缩较明显，这在一定程度上代偿颅内压的增高，在发病后第二天采用上海七颗星医疗器械有限公司生产的已取得专利颅脑立体定向微创手术器械，行微创软管穿刺置管引流术，术中于右颞部体表定位点向对侧体表定位点连线方向穿刺，术中抽出陈旧性血液约15ml，血肿腔留置一引流管（美敦力公司脑室外引流管，编号）。术后辅以尿激酶液化血肿（尿激酶3万U溶于0.9%生理盐水3ml内自引流管注入，夹闭3h后放开）。出院时患者神志清晰（图1至图5）。图1选择血肿最大层面的中心点为靶点，确定其在头皮的体表投影，用电极片予以标识，并且在血肿的对侧相对点也要用电极片定位，以确定穿刺方向
图2术后30min复查头部CT见引流管位于血肿腔中下1/3
图3术后第一天辅以尿激酶液化血肿并于第二天复查CT（-04-18）
图4给予尿激酶后术后第三天复查头部CT见血肿逐渐减少（-04-19）
图5拔管后复查头部CT见血肿腔残留少许血肿（-04-21）
病例2
患者：吕某，男，85岁，因意识不清4d于年4月19日1时15分入院。既往有高血压病史16年左右，规律口服降压药。入院查体：血压/59mmHg，中度昏迷状态，GCS评分5分，双侧瞳孔不等大，右侧直径约2.0mm，左侧直径约3.0mm，对光反射消失。头部CT见左侧颞顶叶及基底核区大量脑出血。考虑到患者为高龄，家属积极要求手术治疗，开颅手术对患者打击较大，另外从CT上看虽然血肿量较大，但血肿液化的非常好，微创术中即可抽出大部分液化血肿减压，于是行微创软管穿刺置管引流术。出院时患者无意识自主睁眼（如图6至图11）。图6术前头部CT：左侧颞顶叶及基底核区脑出血（-04-19）
图7术后下台复查头部CT见无颅内再出血，引流管位于血肿腔下1/3
图8给予尿激酶后1次，术后第二天复查头部CT（-04-21）
图9给予尿激酶后2次，术后第三天复查头部CT（-04-22）
图10术后第五天复查头部CT（-04-24）
图11拔管后复查头部CT见仅残留少许血肿
病例3
患者*某，男性，44岁，因突发言语不清伴右侧肢体活动不灵4h，意识不清1h于年8月22日21时急诊入院。既往有高血压病史3年。入院查体：浅昏迷状态。考虑到患者术前昏迷程度不深，出血量中等，因此发病后第二天行微创软管穿刺置管引流术；同时血肿形态呈长条型，因此穿刺方向选择经左额入路，这样可以保证引流管的侧孔大部分在血肿腔内，使充分引流，术中以发际内2.0cm，左侧旁开2.5cm为穿刺点，沿两侧颞部电极片连线方向穿刺血肿，术中抽出陈旧性血液约10ml，血肿腔内留置引流管。出院时患者蒙眬状态，呼唤睁眼，刺痛定位（如图12至图13）。
图12术前头部CT（-08-22）
图13血肿最大层面在头皮的体表投影，用心电金属电极片予以标识（-08-23）
图14术后下台复查头部CT（-08-24）
图15给予尿激酶1次，术后第二天复查头部CT见血肿已基本消失（-08-25）
病例4
患者张某，女性，48岁。因突发头痛、头晕伴左侧肢体活动不灵3h，于年6月6日12时51分急诊入院。既往高血压病史不详。入院查体：血压/mmHg，嗜睡状态。头部CT见左侧基底核区大量脑出血破入脑室系统，占位效应明显，需开颅手术治疗，但家属不同意开颅手术，要求做微创手术。考虑到患者术前虽然意识状态尚可，但血肿量较大，因此发病后第二天采用双管微创穿刺置管引流技术，一根引流管经额入路，另外一根引流管经颞入路穿刺血肿，以保证快速、充分引流血肿。出院时患者呈嗜睡状态（图16至图20）。
图16前头部CT定位：右侧基底核区脑出血（-06-07）
图17术后下台复查头部CT见额部及颞部引流管均在血肿腔内
图18双管技术
图19尿激酶液化引流术后3天后复查头部CT（-06-10）
图20穿刺引流术后16天（-06-23）
病例5
患者周某，男性，52岁，因头痛1周，加重1天，于年8月28日由外院转入我院。入院查体：嗜睡状态，GCS13分。年8月21日头部CT见右侧基底核区小量出血（图21），给予保守治疗过程中出血量逐渐增多，血肿周围脑水肿较重（图21至图26），且出现意识障碍，考虑到患者出血时间较长，血肿深在，且血肿已部分液化，采用了微创穿刺引流的方法，术中抽出液化血肿约30ml，术后下台复查头部CT见血肿明显减少，血肿占位效应减轻，未给予尿激酶液化血肿，术后第二天即拔管。图21发病第一天的头部CT（-08-21）
图22发病第二天的头部CT（-08-22）
图23发病第三天的头部CT（-08-23）
图24发病第六天头部CT（-08-26）
图25发病第九天头部CT（-08-29）
图26术后下台复查头部CT（-08-30）
病例6
患者关某，男性，55岁。因突发言语不清伴右侧肢体活动不灵3h于年9月8日8时30分急诊入院。既往有高血压病史15年，最高达/mmHg，未服药。入院查体：血压/mmHg，呈嗜睡状态。头部CT见左侧基底核区大量脑出血。因出血量较大，需行开颅治疗，但家属不同意行开颅手术，要求做微创引流术，考虑到患者术前意识状态好，且从CT上看患者有一定的脑萎缩，这在一定程度上可以缓解颅内压的增高，于是行方体定位软管穿刺置管引流术。出院时患者神志清醒（图27至图33）。图27术前头部CT：左侧基底核区大量脑出血（-09-09）图28术后下台复查头部CT见引流管在血肿腔中部（-09-10）
图29术后第一天行尿激酶液化血肿后复查头部CT（-09-11）
图30术后第二天行尿激酶液化血肿后复查（-09-12）
图31术后第三天行尿激酶液化血肿后复查（-09-13）
图32术后第三天行尿激酶液化血肿后复查（-09-13）
图33拔管后复查头部CT（-09-17）
（二）手术要点见“方体定位脑内血肿置软管吸引清除术原理与基本操作方法”。
（綦斌）
既往回顾小骨窗直切口中侧裂入路壳核区血肿清除术——张洪钿，王润辉-05-18 改良定向软通道经额（发际外）壳核血肿置管引流术 -05-22 术中B超引导下小骨窗脑内血肿清除术--吴剑,牟朝晖 -05-27 本文引自以下专著购买扫码长按