立体定向穿刺引流术、神经内镜下血肿清除术和开颅血肿清除术是目前临床中治疗基底节区脑出血的主要外科手术方法。然而，关于患者的远期疗效及不同外科手术方法的最佳适应症，尚缺乏可靠的循证医学证据。来医院屈延教授团队评估了内镜治疗在治疗大量基底节脑出血患者的远期预后疗效，结果发表在年8月的FrontNeurol上。
PMID:
DOI:10./fneur..
神经内镜治疗
基底节脑出血
研究背景
自发性脑出血（sICH）是出血性脑卒中的最常见的类型，占所有卒中的10-15％。sICH发病后30天内死亡率30％。此外，绝大多数存活患者发病6个月时存在神经功能障碍。越来越多的证据表明，出血量大和GCS评分低是sICH患者死亡和功能预后不良的高危风险因素。Gertrude等的研究发现血肿体积≥60ml且GCS评分≤8的患者，发病30天时的死亡率高达91％；而血肿体积≤30ml且GCS评分≥9的患者，发病30天的预期死亡率仅为19％。目前，血肿清除术作为降低血肿体积的有效方法，已在临床中广为应用，但其远期疗效仍存争议。
STICHI和STICHII研究表明，相较于保守治疗，急性期实施血肿清除术并没有显示出临床获益。但该研究中，有26％的保守治疗组患者最终转组并接受了开颅手术。对STICH研究的数据进行再分析时发现，血肿体积更大的ICH患者更有可能从手术中受益。此外，在STICHI/II中使用的主要术式为开颅血肿清除术，而非微创手术。微创手术联合rt-PA治疗脑出血的三期临床试验（MISTIEIII）的最新研究结果显示，手术治疗可降低患者死亡率。而术后残余血肿体积会影响神经功能预后。可见，特定的患者人群可能会从微创手术中获益。但是，目前尚无对比微创术式与开颅手术远期治疗效果的大样本对比研究。
因此，该文回顾了/1/1日-/6/30期间，医院住院的sICH患者。对接受手术的出血量≥40ml且GCS评分≤8的患者的术后6个月临床结局及其风险因素进行了分析，评估了开颅血肿清除术和微创术式（包括立体定向穿刺引流术和神经内镜下血肿清除术）的远期疗效。
研究方法
研究设计与受试者选择
目的：比较接受立体定向穿刺引流术、神经内镜下血肿清除术及开颅血肿清除术，治疗的GCS≤8且出血量≥40ml的自发性基底节脑出血患者6个月时的死亡率和mRS评分。
受试者选择：/1/1-/6/30医院住院的sICH患者
纳入标准：
（1）CT诊断为原发性基底节区脑出血。
（2）血肿量≥40ml。
（3）入院GCS评分≤8。
（4）年龄为18-80岁。
（5）接受了立体定向穿刺引流术或神经内镜下血清除术或开颅血肿清除术的治疗
（6）发病24小时内入院。
排除标准：
（1）肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤或凝血障碍引起的脑出血。
（2）并发脑外伤。
（3）多发性脑出血。
（4）晚期痴呆或残疾。
（5）合并严重影响安全性评估的肝、肾、胃肠、呼吸道、心血管、内分泌、免疫或血液系统疾病。
（6）恶性疾病或合并症导致预期寿命少于6个月。
（7）并发严重传染病（艾滋病、结核等）。
（8）并发凝血障碍或使用抗血小板或抗凝药物。
（9）怀孕或哺乳期。
（10）参与了脑出血治疗相关的临床试验。
（11）拒绝随访
治疗
治疗参照美国AHA/ASA和欧洲ESO指南推荐。在临床治疗过程中，医生会根据血肿的位置、大小、病情进展情况，医生的经验以及患者的总体状况选择手术方法。所有手术均由经验丰富的手术团队实施。脑疝患者常规行去骨瓣减压。未发生脑疝的患者，根据手术过程中的情况决定是否行去骨瓣减压。
数据收集及结果评估
收集患者基本信息（性别，年龄，诊断等）、现病史、既往病史（吸烟，糖尿病，高血压和颅脑疾病等）和诊疗过程信息（手术方式，去骨瓣减压术，气管切开术的实施等）。患者的术前状态通过术前GCS评分、脑疝、发病距手术时间、血肿体积来评估。
主要结局：术后6个月的死亡率。
次要结局：6个月的神经功能（mRS评分，其中mRS3-5分者定义为不良结局，mRS0-2分为良好结局）。
研究结果
研究期间共收治例ICH患者，最终入组例出血量≥40ml且GCS评分≤8的患者（见图1.）
患者基特征
研究中收集了患者的性别，年龄，吸烟史，糖尿病史，高血压史，颅脑疾病史，是否脑疝，发病距手术时间，血肿量，康复治疗情况，是否实施去骨瓣减压和气管切开术等信息（表1）。
存活组和死亡组组间不均衡变量：年龄（P=0.）、吸烟（P=0.）、脑疝（P0.）、发病距手术时间间隔（P=0.）、血肿体积（P=0.）和实施去骨瓣减压术（P0.）。
存活患者不同手术方式组间不均衡变量包括脑疝（P0.），血肿体积（P=0.）和实施去骨瓣减压术（P0.）：
在立体定位穿刺组中，有6例患者接受了去骨瓣减压，均在初次手术后病情发生恶化时实施。
在内镜血肿清除组中，有11例患者接受了去骨瓣减压，其中72.7％（8/11）在初次手术时实施，27.3％（3/11）在初次手术后病情发生恶化时实施。
在开颅血肿清除组中，有83例患者接受了去骨瓣减压，其中92.8％（77/83）在初次手术时实施，7.2％（6/83）初次手术后病情发生恶化时实施。见表1。
SA=立体定向穿刺手术,EE=内镜血肿清除手术,OC=开颅血肿清除手术.PRT=专业康复治疗,NPRT=非专业康复治疗,NRT=未进行康复治疗.*:差异具有统计学意义.
表1.不同手术方式组患者，潜在混杂因素的组间均衡性分析
结果评估
6个月总病死率为50.8％（/）。在幸存的患者中，6个月神经功能预后不良的发生率为81.9％（/）。立体定位穿刺、内镜血肿清除和开颅血肿清除手术的术后6个月死亡率分别为65.7％、20.0％和54.5％。立体定位穿刺、内镜血肿清除和开颅血肿清除手术术后存活患者的6个月神经功能预后不良率分别为67.6％，87.5％和86.7％。依据入院GCS评分分亚组后，入院GCS=3-5/入院GCS=6-8的患者的6个月死亡率和6个月mRS评分详细分布情况如图2.
A.全体患者的mRS评分。单因素分析结果显示三组患者的6个月预后有显著差异(死亡率：P＜0.，低mRS评分：P=0.)。B.入院GCS评分=3-5的患者的mRS评分。C.入院GCS评分=6-8的患者的mRS评分。
图2.各组患者6个月功能预后情况
表2.单因素回归分析显示年龄（P=0.）、脑疝与否（P=0.）和发病距手术时间间隔（P=0.）是可能潜在的死亡危险因素。而脑疝与否（P=0.）、血肿体积（P=0.）和是否实施去骨瓣减压术（P=0.）是不良预后的危险因素。
多因素分析结果表明，立体定向穿刺引流术（OR6.，95％CI3.-14.）和开颅血肿清除（OR3.，95％CI1.-7.）的死亡率显着高于内镜血肿清除。年龄（OR2.，95％CI1.-3.）和脑疝（OR2.，95％CI1.-4.）是高死亡率的独立危险因素（表3）。
立体定向穿刺引流术（OR0.，95％CI0.-1.）和开颅血肿清除术（OR0.，95％CI0.-2.）的神经功能预后与内镜血肿清除术无明显差异。但是，血肿体积≥80ml的患者比血肿体积=40-80ml的患者有更高的mRS评分趋势（HR2.，95％CI0.-4.）。脑疝（HR1.，95％CI0.-4.）和去骨瓣减压（HR0.，95％CI0.-1.）对远期神经功能无影响（表3）。
在存活患者中，立体定位穿刺、内镜血肿清除和开颅血肿清除手术患者的平均住院时间分别为11.18±1.天，12.52±0.80天和15.45±0.81天。立体定位穿刺（P=0.）和内镜血肿清除术（P=0.）患者的住院时间比开颅手术患者短。
三组间二次手术发生率的差异无统计学意义。共有18例（7.0％）患者需要二次手术，其中立体定位穿刺组为7例（7.1％），内镜血肿清除组为4例（6.7％），开颅血肿清除组为7例（7.1％）。
讨论
我国是全球出血性卒中发病率最高的国家，sICH典型的出血部位为基底节和丘脑在内的深部灰质结构。一旦发病，70％以上的患者死亡或遗留重度残疾。
sICH患者的治疗方法仍存争议。保守治疗和手术清除血肿是sICH的主要治疗方式。其中，包括立体定向穿刺引流术、内镜下血肿清除术、开颅血肿清除术在内的手术治疗是减少血肿体积的有效方法。然而，多项比较手术治疗与保守治疗效果的临床研究均未能证实患者能从手术中获益。
不同治疗策略可能适用于特定（例如初始GCS评分、血肿体积、病灶累及部位）患者。但是，现有研究中所做的亚组分析较少，可能会低估混杂因素的影响。对于GCS评分低且血肿较大的患者，血肿清除手术通常被认为可以提高生存率。然而，目前尚缺乏关于早期手术如何使GCS评分≤8的患者获益的临床证据。在STICH研究和MISTIE研究中，只有24.65％和20％的患者GCS评分≤8。而在本院中，有59％的患者初始GCS评分≤8。
随着微侵袭技术的发展，包括内镜手术和立体定位穿刺术在内的微创手术已初步显示出了其相对于传统开颅手术的优势。最近的一项研究表明，对于出血量40ml的患者，手术治疗比保守治疗预后更好。本课题组在前期研究中比较了三种手术方式对sICH的远期治疗效果。根据血肿量分层的亚组分析的结果显示，内镜手术可以降低患者6个月死亡率，其中，对出血量≥40ml的患者，保护作用更加显著。因此，本研究在前期研究的基础上，进一步探讨了三种手术方式对初始GCS≤8的大血肿量（≥40ml）患者的治疗效果差异。
该研究中，出血量≥40ml且GCS≤8的患者的6个月总死亡率为50.8％。而内镜手术组的6个月死亡率为20.0％，显著低于其它手术组。
血肿体积≥40ml且GCS≤8的患者中有32.6％（84/）发生脑疝。而脑疝是高死亡率的最关键的独立风险因素之一。因此，建议对此类患者在病情恶化形成脑疝之前及早进行手术干预，以降低死亡率。去骨瓣减压和脑室外引流术适用于大血肿和低GCS评分且中线明显移位的患者。另一个值得