女，72岁。
发病时间：-9-:00。
症状：突发左侧肢体无力。
NIHSS：15。
此患者-9-11曾行：右侧肾癌根治术。
影像资料PART/02-9-:30急诊多模式CT△颅脑CT平扫：右侧额叶局部团块状高密度影，边界清晰，周围皮质下大范围低密度水肿影。
△颅脑CTA：颅内所见脑动脉未及明确异常。
△根据CTP静脉期源图像重建而来的CTV：颅脑静脉未见明确异常。
△脑CTP：右侧额叶高密度区域TTP延长，CBF和CBV增高；周围水肿区域TTP轻度延长，CBF和CBV降低。
△颅脑CT增强扫描上右侧额叶高密度区域CT值（82HU）高于CT平扫（44HU），提示有强化。
-9-15MRI△颅脑T2WI和T1WI平扫+增强：右侧额叶病变T2WI呈混杂等低信号，T1WI呈稍高信号，边界清晰，可见显著的不均匀强化；其周围大范围脑白质水肿呈长T1和长T2信号，中线结构轻度向左侧移位。△颅脑FLAIR：右侧额叶病变呈高低混杂信号。△增强T1WI减影：右侧额叶病变呈显著不均匀强化。△颅脑DWI+ADC：右侧额叶病变呈显著混杂信号。△颅脑SWI：右侧额叶病变呈显著低信号（磁敏感效应），提示出血。简评PART/031、此老年患者呈脑卒中样突发起病，伴左侧肢体无力，CT检测到右侧额叶皮质处团块样高密度影，边界清晰，第一个联想到的就是急性脑出血。然而，出血部位不符合常见的原发性脑出血位置（基底节、丘脑、脑桥或小脑），且原发性脑出血在发生后2小时内，在其周围不会形成如此之明显的大范围低密度水肿区域。此时，结合患者肾脏恶性肿瘤病史，高度怀疑转移瘤卒中出血，这可以合理解释病变部位高密度和周围大范围低密度水肿。
2、然而，此时何以能够快速地进一步确诊呢？在这种情况下，用于精准评估脑卒中的急诊多模式CT可发挥重要作用。在本病例，通过测量CT平扫和增强扫描上病变部位CT值，发现右侧额叶病变存在强化，这是肉眼难以判断的；CTP上，右侧额叶病变CBF和CBV均增高，提示该病变不仅仅有出血，还存在丰富供血。以上线索提示右侧额叶病变原是有丰富血供的实质性组织，该实质性组织突然出血，引起脑卒中样发作的临床表现，且CT呈高密度。因患者有明确肾癌病史，而恶性脑转移瘤的血管发育不完整，容易出血，且合并明显脑水肿；至此，诊断“右侧额叶脑转移瘤合并出血”应该是没有什么疑问了。
3、当然，MRI是诊断瘤卒中的重要工具。在此患者，除多个序列观察到了右侧额叶病变的出血信号外（尤其是SWI），还明确显示了该病变呈显著不均匀强化，这强烈提示肿瘤诊断。值得注意的是，很久以前的文献就已经报道，运用DWI和ADC检测急性脑出血有很高的敏感性和特异性，典型表现为高低混杂信号，但国内很少将此技术应用于诊断急性脑出血。此患者发病第3天的DWI和ADC上，右侧额叶瘤卒中出血也是呈现为高低混杂信号；因此，在一些特殊情况下，临床医生应谨慎判读。
原创作者：陈红兵
编辑：*欣怡
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇