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病例分享
主观评估
客观评估
分析
治疗计划
Subjective
主观方面(患者的主诉)
Objective
客观方面(治疗师的评估)
AnalysisofFindings
分析(整合主、客观方面信息，形成患者的主要问题和治疗处方)
Planformanagement
治疗计划(基于主观、客观和分析的治疗目标)
Subjective
主观评估
张某，男，43岁
现病史：
年7月18日右侧基底节出血,行右侧额角穿刺脑室引流术、去骨瓣减压术、气管切开术。
年8月气管口封闭（期间住ICU）。
年10月29日行颅骨修补术（期间外院康复治疗）。
年11月入我院行康复治疗，期间于我院与外院坚持康复。
年9月至今于我院门诊、住院康复。
既往史：
1、高血压4年，最高血压/mmHg
服药控制。
2、睡眠呼吸暂停低通气综合征，夜间睡眠需呼吸机，辅助通气及灭菌注射用水湿化气道。
3、.10家中起床时摔跤至左肋骨骨裂，保守治疗。
反复发作癫痫：
最近次.11.15,1次/月
家居社区环境：
5楼，无电梯，台阶20级/层，向上扶手靠右。
职业：
销售管理，不考虑继续工作
康复进程：
1).7-10月底：卧床，呼吸机
2).11-.3：卧坐、床椅转移、坐位平衡、坐站转移、立位平衡、步行准备
3).4：扶栏边扶持步行20m
4).6：中量辅助下拄拐室内步行20m
5).9：少量辅助下拄拐三点步室内步行50m
初次印象:
轮椅坐位，躯干向患侧歪斜，精神可，交流无障碍，治疗配合
行为状态:
独立翻身；独立卧坐、床椅转移；监护下坐站转移；中量辅助下拄四角拐穿足托室内步行30m；无法上下楼；如厕、洗澡均需辅助。
ADL:
MBI64分，中度，主要失分：洗澡、行走、上下楼。
期望：
生活自理，陪伴室外步行1km，改善步态，上下楼5层。
Objective
客观评估
观察：
躯干向健侧歪斜，重心偏健侧；
重心前后转移不充分；
摆动相髋外旋、屈髋屈膝不充分；
患侧支撑相短；
依赖视觉代偿。
徒手肌力测试:
L：屈髋2+伸髋1+髋内旋1+
伸膝3+屈膝1髋外展1+
踝背屈1+跖屈0
肩前屈1+外展1屈肘2-伸肘1+
R：5级
肌张力：
肱二头肌1+级
本体感觉:
左膝关节位置觉减退，左踝及左足趾位置觉消失（1/10）
平衡测试：
静态平衡：Berg量表
活动：
5次坐立试验：27.02s
AnalysisofFindings
分析
ICF：
远期目标：
3月内监护下拄拐两点步室内步行m；
小量辅助下拄拐上下楼2层。
近期目标：
1月内独立坐站、床椅转移，小量辅助下拄拐三点步室内步行m；
2月内监护下拄拐三点步室内步行m，小量辅助下拄拐上下楼1层。
Planformanagement
治疗计划
治疗计划：
1.核心肌力训练：
渐进训练：臀桥运动→bobath球臀桥训练→单桥运动→bobath球单桥训练10*3组／天
2.步态训练：
屈髋、屈膝、踝背屈、髋内旋、髋外展
3.立位平衡训练：
支持面大小、软垫、视觉、抗干扰10min／天
4.步行耐力训练：
下肢motomed20min／天，脱拐扶持下大厅内步行5min／天
5.上下楼梯训练：
上下台阶、气压蹬踏、气压屈伸膝、气压髋外展内收5min／天
6.病房延续：
抗重力屈髋10*6组／天，臀桥10*3组／天，患侧负重训练10min／天
干预：
1）Bobath球双桥→Bobath球单桥→单桥；10*3组／天
2）PNF：下肢D2F屈曲－外展－内旋→髋外旋；10*3组／天
3）气压蹬踏：向心、离心收缩6kg，10*7组／天；等长收缩8kg（期间休息时维持30s）
4）平衡训练
5）步行训练
再评估
.11.04
5次坐立试验:24.12s
10米步行测试：2min10s
berg:37分
.12.15
肌力：屈髋3、伸膝4、屈膝1＋、髋外展2
5次坐立试验:18.35s
10米步行测试：59.67s
10MWT:0.2m/s
berg:39分
回顾反思
1）气压蹬踏3kg→13kg
2）坐站转移速度提高27.02s→18.35s
3）中量辅助下拄四角拐穿足托室内步行30m→监护下拄四角拐两点步室内步行m，步速达到0.2m／s
4）平衡能力提高：berg32分→39分
5）小量辅助下拄拐上下楼1层
6）患者体格较大，卧床较久，是否可进行心肺能力方面的干预
感谢观看
来源/梅雨
排版/张晗楚
审核/蒋慧慧
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