了解重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者在经历神经重症监护后3年内的存活情况，对此类患者的临床治疗具有很好的指导作用。
——摘自文章章节
研究背景
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是临床三大常见卒中类型之一，多由动脉瘤破裂所致。其急性脑损伤的机制包括脑出血（ICH）、脑室出血（IVH）、急性脑缺血、急性脑积水、高颅内压和癫痫，以及在此基础上继发的恶性颅高压、迟发性脑梗死、皮层广泛去极化、心肺并发症及感染等。了解重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者在经历神经重症监护后3年内的存活情况，对此类患者的临床治疗具有很好的指导作用。研究方法
研究纳入~年连续入院例aSAH患者的临床资料，其中例（35%）患者符合研究标准。在上述患者中，例（54%）为HH4级，例（46%）为HH5级。研究基于Kuopio颅内动脉瘤数据库和芬兰全国登记资料，随访结果显示在这名患者中，名（58%）在14天后存活，名（46%）在12个月后存活，名（45%）在3年后存活。研究结果
■例入院时病情较重的aSAH患者的基础研究
共有名连续aSAH患者在进入KUH神经重症监护病房时病情较重（HH4级，n=；HH5级，n=）（图1）；表1列出患者入院时的临床特征，以及那些在12个月和3年内存活的患者情况。在名患者中，名（58%）在14天后存活，名（46%）在12个月后存活，名（45%）在3年后存活，以HH4级患者为主。35例（13%）患者在平均2天内完成去骨瓣减压术，其中13例（37%）在14天内死亡（表1）。图1.芬兰Kuopio医院NICU收治的例动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的流程图表1.芬兰Kuopio医院NICU收治的例动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者的特征■例存活3年的aSAH患者的研究
随访3年时，例（45%）患者存活，88例（73%）为入院时HH4级，32例（27%）为入院时HH5级。3年后的临床情况分布如下（表2，图2）：mRS0分占14%；mRS1分占31%；mRS2分占17%；mRS3分占13%；mRS4分占19%；mRS5分占6%。随访3年时，33名（28%）患者开始服用新的抗癫痫（AE）药物，33名（28%）患者开始服用新的抗抑郁（AD）药物，16名（13%）患者开始服用新的抗精神病（AP）药物（表2）。共有55名患者（46%）进行脑室-腹腔分流术（表1和表2）。图2.HH4级（n=）和HH5级（n=）名急性ASAH患者入院后的累积生存率表2.存活3年的例患者情况，入院时HuntHess评分4级88例和HuntHess评分5级32例■例aSAH患者的初次CT扫描
图3显示每名患者的有代表性的CT平片，以及手术干预措施，根据患者3年后的mRS评分（从0到5）进行排列。合并脑内血肿71例（59%），体积中位数为22cm3，47例（66%）来自大脑中动脉，12例（17%）来自前交通动脉。脑室内血（IVH）31例（26%），15例（48%）来自前交通动脉，10例（32%）来自大脑中动脉。59例（49%）仅见脑室内积血，76例（63%）患者出现急性脑积水。图3.例存活3年的aSAH患者初次CT扫描（按mRS分类排列）■例蛛网膜下腔出血患者的神经重症监护及外科干预
例（88%）行脑室外引流（EVD）。表3列出显微手术清除脑出血（n=29）、显微手术夹闭（n=55）或血管内治疗（n=64）和去骨瓣减压术（n=16）的12种组合。在12个患者组中的每一组中，可见3年的中位数mRS。图3显示31例（26%）患者存在脑室内血块，仅3例未行显微外科或内镜清除术，1例行t-PA溶栓治疗。■例ASAH患者分流情况分析
55名患者（46%）在aSAH后平均17天施行脑室-腹腔分流术。入院时脑室有18例（33%）有IVH凝块，34例（62%）仅有积血，3例（5%）无血。3年时，32例（58%）患者没有再次行分流术（中位数mRS为1）；23例（42%）患者再次甚至多次进行分流术（mRS中位数为3），其中11例为1次，12例为2~5次。3年时，未行分流术65名患者的mRS中位数为2。存活12个月和3年的患者数量例。88例入院时HH4级患者和32例HH5级（见表3）。表3.名存活3年的患者的神经重症监护及外科干预■例aSAH去骨瓣减压术患者术后行颅骨成形术
16例（13%）患者在入院后平均2天内接受了去骨瓣减压术（DC）治疗，14例在DC后平均94天（IQR46-）进行颅骨成形术，使用自体冷冻保存骨瓣；4例用人工骨瓣替换。■良好预后（mRS0或1）
3年随访时，54名患者的mRS为0或1，占总存活人数的45%，在入院时HH为4-5级的名重型aSAH患者中占20%。17名患者（31%）无症状（mRS0分，没有使用AE、AD或AP药物）；发病时5名患者有轻微的脑出血，5名患者有IVH血块，6名患者行分流术。■不良预后（mRS4或5）
3年随访时，30名患者为mRS4或5，占存活人数的25%，在入院时HH为4-5级的名重型aSAH患者中占11%。发病时上述24名患者（80%）有脑出血，其中7名患者（23%）有脑室内血凝块，15名患者（50%）行分流术。在现有数据的多变量检验分析中，脑出血量是3年后mRS评分的重要预测因子。研究结论
1.入院时患者临床症状重（HH4-5级，WFNS4-5级）不是患者长期不良预后的预测指标。尤其对于在发病后14天和1年后仍存活的患者，长期状况较差的风险相对较小，例如，在我们的研究系列中，mRS4分的风险为8.6%，mRS5分（临终关怀）的风险为2.6%。
2.我们建议所有入院时病情较重的急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者立即转入神经重症监护病房。在一些国家，预后不佳的aSAH高龄患者也可以作为潜在的器官捐赠者进入神经重症监护。
3.医生要更好地了解急性aSAH对脑的影响，需要在急性期、亚急性期和晚期、12个月和几年后进行连续MRI扫描。