睿米特约报道
第42期
神外前沿讯，近日，医院功能神经外科王焕明教授团队，为一例丘脑出血破入脑室的患者进行神经外科机器人辅助下的微创钻孔引流手术，这是该院首例神经外科机器人辅助手术，现分享该病例的治疗情况如下：
治疗经过患者男性，59岁，因“突发头痛、呕吐伴意识不清2小时余”于年3月9日18时36分急诊入院。患者于入院前2小时突然出现头痛、头昏伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随之出现意识不清，伴大小便失禁。家属呼叫急诊医院急诊科，查血压/mmHg，急查头部CT提示"左侧丘脑出血破入脑室"，收住医院功能神经外科。
入院查体：患者神志模糊，BP/mmHg，言语不清，刺痛能睁眼，GCS评分9分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力2级，肌张力正常，右下肢病理征（+）。
术前神经外科机器人计划：入院后急诊完善各项术前检查，经与家属沟通，建议行微创钻孔引流手术，家属对手术风险及手术方式表示理解及认可，遂于年3月9日20:00在全麻下行神经外科机器人辅助下左侧丘脑血肿钻孔引流+右侧脑室外流术，手术顺利，术后患者恢复良好。
术者答疑神外前沿：脑出血外科干预始终存在争议，到底什么标准才需要外科干预？你们团队是怎么选择手术适应症的？哪些脑出血有必要、有价值去进行外科干预？
王焕明教授：脑卒中是神经系统第一大类疾病，脑卒中有出血性卒中和缺血性卒中，其中出血性卒中也就是我们说的脑出血，占到脑卒中的20%-30%。
我是年7月从南京大学医学院毕业的，到今年已经在神经外科工作20多年了，临床上可以说大部分脑出血病人是通过我们外科手术治疗的，而且效果还是不错的。
对于脑出血的手术适应证，根据神经外科的指南，对于幕上的脑出血，如果是超过30毫升，就建议做手术；而幕下一般超过15毫升就建议做手术。
当然，这也要看病人的个体情况，我们前天做了一个脑出血手术，是将近25毫升左右的幕上脑出血，这是根据病人的临床症状来判断的，如果脑出血的部位在功能区，出血后患者很快就偏瘫了，或者不能讲话了，这种情况通过药物治疗，可能周期就比较长，一般要半个月甚至一个月，另外即使药物治疗后患者血肿吸收了，但神经功能的恢复也很困难了。
总体来讲，对于病人病情比较重、出血的部位在功能区、病人功能受损比较严重的，我们还是建议积极的外科手术。
神外前沿：您选择的案例是一个丘脑出血破入脑室的，为什么要选择这样一个病例呢？
王焕明教授：我们对于脑出血的治疗有很多种办法，早期我们主要选择开颅找到血肿进行清除，但手术风险比较大，尤其是像这种出血在脑深部的，可能对病人影响比较大。
后来我们采用立体定向下做穿刺，但术前需要给病人带一个立体定向头架，病人一般很难配合，后来又采用小骨窗微创锁孔手术，但对于一些比较深部的脑内出血，可能手术就很难达到。
前几年开始采用神经内镜下血肿清除手术，但是也要有个小骨窗，而且要置入神经内镜，在置入的过程中，对到达脑深部血肿的路径，也是不可知的。
现在，医院经常做的是钻孔引流手术，虽然是微创，但引流管的置入常常不精准。
这个病例我们为什么选择神外手术机器人辅助微创钻孔引流呢？因为我们觉得在神经外科机器人辅助下，能够精准达到手术部位，神外手术机器人其实就是神经导航+手术机械臂。这例患者出血在左侧丘脑，我们的手术原则是尽量不损伤脑组织，因为不管是开颅还是钻孔引流，丘脑出血很深在，而且手术止血很难。这例患者的脑出血破入脑室系统，按之前的手术原则，我们可以选择放双侧脑室外引流，但是对丘脑出血一般不处理。
然而在神经外科机器人辅助下，就能够将引流管精准地置入到丘脑出血的部位；第一，机器人辅助能够规划手术的路径；第二，机器人辅助能够找到哪个位置进去，能够精准到达目标位置；第三，外科医生钻孔以后，机器人辅助能够提示我们引流管要置入多深，从而能够到达手术部位。
这个病人我们除了做了丘脑血肿腔置管外，也在出血的对侧脑室进行了置管。所以不但病人丘脑的出血引流出来了，而且脑室里的出血也引流得非常好。
有的时候病人的血肿比较大，可能会把脑室压迫变形，如果我们按常规置入引流管到脑室，不一定能找到准确的位置，而在神经外科机器人辅助下，我们可以精准的将引流管置入到对侧的脑室里面，位置非常精准。
神外前沿：脑出血很多也是急诊手术，神经外科机器人辅助手术的速度能达到要求吗？
王焕明教授：神经外科机器人辅助手术，我认为速度还是很快的，我们手术前扫描一般3-5分钟，扫完后数据传输到机器人的手术计划系统里，也就是3-5分钟。全部加在一起，包括扫描、手术计划系统、病人注册，定位，总共手术前最多15分钟。这对病人来讲，我觉得还是值得的，因为即使不采用神经外科机器人辅助的手术，要去进行定位和术前准备，也需要这些时间。
神经外科机器人辅助下血肿腔钻孔引流手术，从切皮到最终把引流管精准置入进去，一般不会超过30分钟，我们觉得还是很快的。
神外前沿：和传统手术相比，神经外科手术机器人优势？
王焕明教授：第一、减少创口，更微创：无额外创伤自动注册，既保证了标志物的绝对固定，也给患者减轻了创伤，患者伤口小于2mm。第二、自动注册，更精准：自动识别标志物，球心进行注册，代替人工定位，进一步减小误差；精准定位核团，将误差控制在亚毫米级别。第三、自动勾划，实时校准：软件支持自动计算病灶头皮映射，机械臂搭载激光可实现自动勾画；同时术中不受患者位置变化影响，导航模块可实时注册校准，并搭载不同手术器械，实现手术工具定制化。在神经外科各类手术中，机械臂导航可交替使用，兼具稳定性和灵活性。
影像资料1.术前头部CT检查
2.术后头部CT（术后第1天）
3.拔管前头部CT（术后第3天）
4.拔管后头部CT（术后第5天）
5.出院前头部CT（术后10天）
操作流程1.术前标记
2.术前注册
3.术前注册确认无误
4.术前确认靶点
5.术前手术切口标记
6.术前规划手术入路
7.术中定位
8.术中左丘脑血肿定位穿刺
9.术中右侧脑室定位穿刺
10.术后伤口固定
术者简介王焕明，教授，主任医师，医学博士，医院功能神经外科主任，目前担任武汉医师协会神经外科医师分会副主任委员兼功能神经外科学组组长，武汉中西医结合学会神经外科专业委员会委员、武汉脑电图及神经电生理学会常委、湖北省神经电生理及调控学会理事、湖北省抗癌协会神经肿瘤专家委员会委员、湖北省抗癫痫协会常委、湖北省神经科学学会神经外科专委会颅神经疾病学组副主任委员,湖北省微循环学会神经外科专业委员会常委，中国抗癫痫协会青年委员会委员，中国抗癫痫协会外科技术及术前评估协作组常委、医院学会脑功能研究与转化专业委员会委员，中国神经调控联盟理事，武汉市卫计委首批中青年医学骨干人才项目入选者，武汉市江岸区有突出贡献中青年专家，《中国临床神经外科杂志》特约编委。从事神经外科工作20余年，主要从事颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管病和功能神经外科的临床和科研工作，尤其擅长顽固性癫痫、帕金森病、三叉神经痛及面肌痉挛等功能性疾病的外科治疗。在国家级专业杂志上发表论文70余篇，参与编写神经外科专著10余部。主持市级以上科研项目6项，获得科技奖二等奖1项。
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