本文来源：中华医学杂志,,98(21):-.
神经外科临床常常涉及外引流术，包括术腔外引流、脑室外引流(EVD)和腰大池外引流(LD)等。目前，部分神经外科择期手术已选择不放置术腔外引流，但在脑外伤、脑出血等急诊手术中，还常使用术腔或者帽状腱膜下外引流。EVD和LD兼有治疗和监测双重作用。其中EVD仅美国平均1年就有4万余次，在我国也很常见。而LD几乎是所有基层神经外科均掌握的技术，使用量更大。由于国内尚未形成神经外科外引流相关技术的共识或指南，有必要加以规范管理。
规范神经外科外引流的
首要目的是为了减少脑脊液
持续外引流相关并发症：
EVD最严重的并发症是脑脊液持续外引流相关的继发性化脓性脑室炎和脑膜炎，这是导致神经外科患者死亡率增加的主要原因之一。LD也可引起脊髓脊膜炎或颅内感染，严重者可致残致死。不同文献报道，EVD颅内感染率为0～32%，而LD引起的中枢神经系统感染率为10%～50%。EVD和LD相关感染增加的因素是置管时没有潜行、置管操作时消*条件不佳、脑室内出血、频繁地经导管取样本、经导管向颅内或腰池内灌洗以及在一个部位保留导管时间太长等。
脑脊液持续外引流相关出血是另一重要并发症。据报道，EVD和LD相关的出血发生率为0～41%。出血与穿刺部位存在血管异常、多次操作损伤以及凝血机制障碍等有关。该EVD、LD相关出血发生率和前文所述脑脊液外引流相关感染率差异均很大，提示当前缺乏权威和大宗病例的数据，也提示EVD和LD的操作和管理尚不够规范。
应结合我国国情开展
神经外科外引流的循证医学研究：
我国神经外科已经于年成立中国神经外科重症管理协作组，成立该协作组的首要目的即是为了促进神经外科围手术期和危重神经外科患者的管理规范化，并在成立后的5年来，相继发表了中枢神经系统感染、消化与营养管理、气道管理等系列神经外科重症专家共识。在撰写共识过程中，我们所依据的文献资料多来源于国外，相对缺少我国自己发表的客观病例数据和临床对照研究数据。年在该协作组领导下，我们相继开展了中国神经外科重症患者的营养治疗、应激性消化道溃疡发生率等横断面调查，病例数均超过千人，取得了关于我国神经外科重症患者的第一手资料。这一方面说明在我国成型未超过10年的神经外科重症管理亚专业已经具有一定规模和能力，一方面提示我们，需要迫切形成神经外科重症相关重要和基本诊疗技术的规范和共识，以更快地提升我们的技术水平，造福患者。但是，目前已经获得的关于EVD和LD相关操作、并发症及防治措施的研究数据和指南均来自国外，部分内容并不完全适合我国神经外科重症医生所遵照和使用。例如，国外作者认为EVD主要原因是患者穿刺前就存在凝血机制障碍、多次穿刺和在床旁穿刺。我国尽管也常见EVD相关并发症，但却极少有关于EVD并发症的研究报道。仅有的几篇中文研究报道认为，EVD相关出血的主要因素是术中血压波动过大、术后引流过度导致颅内压力剧烈变化以及穿刺引流后使用纤溶酶所致。另外，国外作者通过荟萃分析，认为盲法植入LD，可造成11.6%且最高17%的失败和可能较严重的创伤，推荐超声引导LD操作，以减少LD的失败率和操作相关并发症，而在我国尚未见LD盲法操作失败率较高的报道，且罕有神经外科采取超声引导植入LD。
因此，有必要获得适合我国国情的循证医学证据和出台适合我国国情的EVD、LD相关共识或规范。
规范神经外科外引流技术应用
任重道远：
有回顾性研究认为，在经翼点开颅的患者中放置了硬脑膜下或帽状腱膜下密闭外引流系统，可导致严重的皮肤下水肿、更大的硬膜外血肿和可能更多的伤口位置感染。更有数个个案报道放置术后外引流导致严重并发症。因此，在欧美日韩等发达国家，开颅手术患者不再放置硬脑膜下或帽状腱膜下外引流已经逐步获得认同，但在我国多数神经外科医生还习惯于放置术后外引流。而在原位放置EVD和LD超长时间已被证实与颅内感染密切相关，且在实际工作中还有不少医生将持续脑脊液外引流保持较长时间。另外，引流管内注射药物是导致颅内感染的危险因素，但由于并无一种药品的说明书明确可以用来做鞘内或脑室内注射，国内外对于鞘内和脑室内应用抗生素等药物，常常持谨慎态度，主张在规范经静脉应用抗生素无效情况下才考虑中枢内直接注入抗生素。近日，作者以"鞘内注射和颅内感染"作为关键词检索万方医学数据网，可以发现篇我国医护人员关于鞘内注射治疗颅内感染的研究性论文或综述，而以"intrathecalinjection"AND"intracranialinfection"检索PubMedline，仅发现7篇论著，且其作者全是我国医生。可见，我国经脑脊液通路治疗颅内感染有偏多趋势。规范神经外科外引流技术的应用在我国任重而道远。
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