一波三折的病例背后，是两个家庭的支离破碎。
作者：一叶飘零
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缘起“一本笔记”
患者为17岁高中生，因为琐事与同学起了争执，另外一名同学气愤不过，就撕碎了患者的笔记，之后，患者情绪极度激动。然后突然意识不清，四肢抽搐。
患医院，急查脑部CT后，提示脑出血，考虑到患者年龄较小，症状突发且比较严重，医院医院。
患者入院之后已经处于浅昏迷的状态，右侧瞳孔6.0mm，直接及间接对光反射消失。左侧瞳孔5.0mm，直接及间接对光反射消失。双侧肢体肌张力大致正常，双侧肢体肌力约为I级。
患者之前从未有过类似的症状，平素身体健康，患者家属自带的CT检查显示患者目前右侧额顶叶脑出血，半卵圆中心血肿，脑室积血。
对于该患者，需进行哪些鉴别？
年轻患者脑出血昏迷，你觉得最有可能是？
1.高血压性脑出血
该类出血临床特点为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。
但是该类疾病的核心是患者既往并存高血压，血压增高是其根本原因，而且临床上多发生于中老年患者，有高血压病史，突发头痛起病，出血部位多数位于基底节区，多为脑内血肿，有时可破入脑室。
该患者既没有高血压病史而且非常年轻，首先便能排除第一个诊断。
2.脑肿瘤性卒中
脑肿瘤以卒中样发病者叫做脑瘤性卒中。脑瘤性卒中和脑卒中很相似，同样都是以偏瘫、失语、口眼歪斜等为主要临床表现。
但是考虑到患者之前CT片所示的出血量以及血肿相对局限。考虑本病可能性不大。
3.我们最怀疑的还是脑血管畸形
脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常。是指脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响。其破裂出血主要表现为脑内出血或血肿。其多见于年轻人，发病年龄平均20～40岁。部分病人合并间断性头痛及癫痫发作，头部CT有时可见血管畸形团，出血多表现为局部血肿。少数病人表现为蛛网膜下腔出血。
结合该病人年龄以及发病特点，我们还是考虑脑血管畸形可能性最大。
当然该患者之前与他人有过争执，而且意外倒地，有读者会考虑是外伤性蛛网膜下腔出血，但是这类患者头部CT多合并脑挫裂伤、颅骨骨折及头皮损伤表现。但是该患者CT并没有相关表现，而且我们仔细询问家属后，据同学说，该患者倒地时，有同学扶了他一下，并不是直接无意识坠地，因此一开始便排除这种可能。
时间就是生命，立马对患者行CTA
患者目前命悬一线，需要明确病变，立即手术，于是紧急行CTA。但是CTA结果出来，还是让我们非常惊讶，最可能的那个诊断竟然被排除了。
患者CTA局部未见明确动脉异常，仅有左侧椎动脉颅内段较对侧显影纤细，考虑先天发育所致。那么导致该患者的疾病基本只剩一种可能，即患者存在颅内占位性病变，肿瘤卒中出血。
患者已经转入脑疝状态，命悬一线，需要紧急手术。由于术前患者出现脑疝症状，状况已经非常危急，术中取下骨瓣后见硬膜表面发蓝，张力极高。
用十字剪开硬膜，见大量暗红色液体及血凝块喷溅出，共约70毫升，立即用万古霉素水冲洗脑表，见血肿边缘脑组织灰红色，肿胀坏死，切除坏死脑组织，可见其中存在大量出血及灰色鱼肉样病变，其间可见破碎血管组织及血肿块，病变前界位于中央沟前约2厘米，后界位于中央沟前方1厘米，基底部位于矢状窦旁，质地稍韧，血供丰富。无包膜，与脑组织界限稍清，沿病变周边仔细分离其与脑组织的界限，将病变及血肿全切。病变大小约4.0厘米x3厘米x2厘米，血肿共毫升。
由于患者从外地转诊而来，路途上耗费时间较长，加之血肿不仅量大，而且压迫脑组织时间较长，患者在术后仍然处于植物状态。
目前患者术后已经有十天，病理回报为脑胶质瘤，患者恢复自主呼吸，生命体征趋于平稳，但是家属和医生仍然没有放弃，在等待奇迹的发生，等待患者能够苏醒，毕竟患者才17岁！
回顾这个病例，我们有太多想说的！
首先从临床上来讲，脑肿瘤以卒中样发病者，在临床上容易被误诊为脑血管病。究其原因主要有以下几点：
①脑肿瘤发病缓慢是绝大多数脑肿瘤的主要特征，但是对于特殊起病的形式，例如本例这种的，也不可忽视，即脑肿瘤也可能突然起病加重。
②老年患者即使脑肿瘤的"三大主症"不明显时，也不能排除脑肿瘤，主要由于老年患者由于脑萎缩等多种因素，导致颅内空腔增大，颅内高压的症状可能初期不明显。
③像类似本例的患者，术前大多会反复应用甘露醇这类的脱水剂，脱水剂的使用减轻了脑水肿，部分患者病情可得到暂时缓解，与缺血性脑血管病相似。
④特殊位置的，例如本例位于额叶的肿瘤，早期常无定位体征。
除去临床的总结，我们还是想说，遇事要冷静，谁也不知道哪个人脑袋里就有一个定时炸弹，除去本例这种比较独特的病例，更多见的是动脉瘤意外破裂出血，而约半数的脑动脉瘤在发生破裂之前可以不引起任何症状，由于事发突然，往往预后较差。
一本笔记是小事，但是这个事情却会改变两个少年的生活轨迹，甚至是两个家庭的支离破碎，高昂的后续治疗费用，加上周围人的舆论压力，也让该事件的另外一个当事人，被受煎熬！
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