本文原标题：国内高血压脑出血微创血肿清除手术治疗现状及趋势；本文作者：深医院神经外科范学*、医院神经外科游潮；本文发表在《中华神经医学杂志》,,16(9)；本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已获授权
国内高血压脑出血微创血肿清除手术治疗现状及趋势高血压脑出血具有高致残率、高死亡率和高经济负担的特点，在我国占所有卒中类型的30%～55%，约为西方国家的2倍。脑出血是严重危害国民健康、影响国计民生的重大疾病。国家对其高度重视。出血性卒中病因学评价与微创治疗技术的研究已被列为“十二五”国家科技支撑计划。临床上微创血肿清除手术在脑出血治疗中的地位越来越被国内外学者重视。本文通过文献检索，对我国微创治疗脑出血现状趋势进行评价分析，旨在为临床提供指导。
1.脑出血微创血肿清除手术
脑出血微创血肿清除手术是指以最小的副损伤获得最好治疗效果的各种手术方式，例如运用微创穿刺血肿引流、显微外科技术、立体定向及内镜技术清除血肿，集中体现了现代微创治疗的最新理念和发展趋势。
脑出血后尽早清除血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫和继发性脑损害，恢复脑血液和脑脊液循环，降低颅内压以防止或解除脑疝，是早期治疗脑出血的目的和关键。
但任何血肿清除手术在清除血肿的同时，势必不可避免带来脑组织不同程度的副损伤。脑出血患者又以中老年人群居多，往往合并冠心病、糖尿病等其他疾病；同时，手术麻醉、失血、副损伤等均可加重病情。
20世纪60年代开始裸眼下开颅血肿清除时，由于手术创伤大、时间长、出血多及术后再出血发生率高使脑出血手术治疗效果和内科保守治疗效果无明显差异。
后来随着显微技术的普及和微创理念的提出，血肿清除手术在脑出血治疗中的地位日益受到人们的认可。
近20年来，立体定向设备和神经内镜质量的提高。以及对微创的重视，使脑出血微创血肿清除技术的应用成为可能和必然。即能够快速彻底清除血肿，又尽可能不加重全身和脑组织局部损害的微创血肿清除手术，无疑具有重大的临床实用价值和社会意义。
2.各种微创血肿清除手术的疗效
1）微创通道穿刺血肿引流术：
微创通道穿刺血肿引流主要有硬通道YL-1型穿刺针穿刺和软通道穿刺2种类型，医院开展。
硬通道YL-1型穿刺术是王呜池等年首先应用，经过多次改良现已经在全国各地广泛开展。术者通过头颅CT定位，电钻驱动一次性进入血肿，其优点是应用液流正压粉碎血肿，使血肿液化和易于引流。将清除血肿的硬通道固定于颅骨，密闭性和稳定性均较好。
硬通道对于患者的年龄和血肿量没有限制。对于大于60mL的高龄患者，建议采用多靶点穿刺。
随机对照研究发现，和传统开颅血肿清除比较，深部脑出血血肿体积小于60mL者，硬通道穿刺血肿1年后结局良好率较常规开颅血肿清除显著提高。神经功能改善优于开颅组，3个月后病死率明显低于开颅组。
对血肿体积大于60mL脑出血患者，2种治疗方法的结果元显著差异。
目前，软通道穿刺血肿引流手术在国内二、医院开展应用较多。软通道穿刺是按照术前头颅CT提供的脑内血肿的三维立体形态，将其皿肿中心点以冠、矢、轴三维平面投影在患者的额颞部，依据此三维数据严格确定穿刺方向和深度。向血肿腔置入的是圆钝头、多侧孔硅胶软管，缓慢抽吸清除部分血肿后，将此管留置管于血肿腔内。
术后血肿腔注入尿激酶液化引流残留血肿。随机对照研究认为，与保守治疗相比，软通道穿刺血肿引流治疗基底节区脑出血可显著提高患者日常生活活动能力，降低死残率，是一种安全有效的微创治疗方法。
软通道对深部血肿治疗有优势。这种情况下对术前定位要求高。
硬通道穿刺和软通道穿刺共同优点是在局麻下进行，手术时间短，对全身影响小。但二者均有再出血和颅内感染的风险。
随机对照研究发现，软通道穿刺的感染、软组织损伤、再出血、气颅等并发症发生率均低于硬通道穿刺引流术。对于出血量30-50mL基底节脑出血软通道和硬通道穿刺引流，软通道组术后3个月神经功能恢复优于硬通道组，再出血率和死亡率低于硬通道组。
2）立体定向血肿穿刺引流术：
该技术是应用立体定向仪精确确定的靶点进行血肿穿刺引流。患者在局麻下安装立体定向仪头架后行头颅CT薄层扫描，将图像数据传输至计算机工作站，应用手术计划系统精确计算穿刺靶点对应的立体定向仪的框架坐标。
同时拍摄靶点平面的图片进行手工核算较正坐标。返回手术室，根据手术靶点确定最佳入颅轨迹和入颅点，切开头皮，颅骨钻孔，切开硬脑膜，根据靶点框架坐标值，安装导向器，将引流管送至预定靶点，回抽出血肿确定引流管在血肿腔内，再抽出约10mL左右液态血肿，将引流管留置于血肿腔内。
术毕缝合切口，接引流装置。术后根据复查头颅CT血肿残留情况，血肿腔尿激酶注射以引流残余血肿。
随机对照研究和非随机对照研究发现，立体定向引导的血肿穿刺引流有效、微创，能够降低脑出血患者的病死率并改善其生存质量，临床效果优于内科保守治疗。
而且随机对照研究发现，10～30mL中少量脑出血立体定向穿刺引流治疗（50例）效果优于内科保守治疗（50例），手术后血肿基本消失，再出血2例，无死亡病例。
立体定向组患者出院时神经功能缺损恢复良好率明显高于对照组（36.0%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。因此，对于中少量幕上脑出血，立体定向血肿穿刺引流是合理地选择。
目前立体定向仪常用国产安科ASA-S型立体定向仪和瑞典Lksll立体定向仪。国内也研发出CAS-R-2型无框架脑立体定向手术系统，它是将手术计划系统、导航系统与手术平台结合在一起，避免了手术死角，而且无框架消除了患者对安装框架的痛苦恐惧心理。由于立体定向仪精准、安全、微创，有作者将其用于对脑于出血的治疗后发现安全有效。
3）显微镜下微创血肿清除术：
显微镜下微创血肿清除术有传统骨瓣开颅、小骨窗、锁孔（或微骨孔）等方式。小骨窗和锁孔并没有严格的大小区别，但一般把骨瓣直径3cm称之为锁孔，而把骨瓣直径3～5cm左右称之为小骨窗。
锁孔手术有相对特定的入路，对脑出血而言一般应用翼点锁孔。小骨窗和锁孔手术步骤大致相同，均是根据CT扫描在距离血肿最近的头皮上做4～5cm的直切口或较小的马蹄形皮瓣，再应用电钻和铣刀作1个2～5cm直径的小骨窗（或锁孔骨孔），切开并牵开硬膜，穿刺确认血肿后在显微镜下经2cm的皮层或侧裂进入血肿腔清除血肿，若出现活动性出血实施电凝止血。
术毕缝合硬膜，一般不置引流管。目前小骨窗或锁孔手术已经在二、医院普遍开展，是应用最多和最成熟的治疗方式。
该手术可以迅速直达肿腔，快速减压；血肿清除完全，止血彻底：对周围组织创伤小，通过较小创伤到良好的治疗效果：手术出血少不需输血。
例基底节区高血压脑出血患者的回顾性分析发现，小骨窗组术后感染、再出血、电解质紊乱等并发症低于传统骨瓣开颅（P0.05）；小骨窗组住院时间、术中出血量少于骨瓣开颅组，而血肿清除率、术后30d格拉斯哥预后量表（Glasgowout