基本信息:邵某某,女,46岁;
入院时间:-08-29;
现病史:患者于一月余前(-7-23)无明显诱因突发右侧肢体活动障碍。无头痛、头晕,无意识障碍,无言语不清,无恶心、呕吐,无视物旋转,无大小便失禁,家人医院就诊,给予颅脑CT示:脑出血,门诊以“脑出血”收入神经外科住院治疗,未行手术治疗,病情稳定后出院,遗留右侧肢体活动不灵。
现患者右侧肢体活动不灵,右上肢尚可屈肘、伸肘,右手可抓握,可独立步行3-5米,平衡差,可在准备情况下独立进食、修饰,可独立穿衣。今为求进一步康复治疗,就诊于我院康复医学科,门诊以“脑出血恢复期”收入院,患者此次入院以来,神志清,精神可,饮食睡眠可,大小便正常。
临床诊断:脑出血(恢复期左侧丘脑)高血压病(3级,很高危);
既往史:高血压3年多,未服药;
家庭环境:城市小区一楼,没有电梯,需要爬半层楼梯回家。骑电动车到单位大约五分钟;
发病前工作:机关事业单位;
兴趣爱好:遛狗;
康复期望值:回归工作岗位;
02康复评定肌张力:改良Ashworth肌张力评定:肱二头肌1+,股四头肌正常,踝阵挛内翻。
肌力:肩前屈肌群3+级,肱三头肌3+级,髋屈肌群3级,股四头肌3级,踝背屈3级。
Brunnstrom分期:左上肢5期,左手5期,左下肢3期。
感觉:左侧肢体针刺觉、轻触觉、深感觉检查均正常。
平衡与协调功能:坐位平衡3级,站位平衡1级。
步行能力:Holden步行能力分级1级。
日常生活活动能力:改良Barthel指数评分60分。
03康复治疗方案1.常规训练
右侧上下肢肌肉抗阻训练
跟腱牵伸
患侧腿负重能力训练
站位平衡训练
2.线上专家查房建议
核心肌力训练
3.器械训练
(1)PK平衡训练(意大利进口):将训练与游戏结合,提高患者训练的积极性。
(2)Walkview(意大利进口)上步态训练:借助视觉反馈的功能,可以更好的进行步态纠正。通过持续长时间的正确步态模式的输入,重建我们正常的步态。
04两个月治疗后现状肌张力:改良Ashworth肌张力评定:肱二头肌1,股四头肌正常。
肌力:肩前屈肌群4+级,肱三头肌4+级,髋屈肌群4+级,股四头肌4+级,踝背屈4+级。
Brunnstrom分期:左上肢6期,左手6期,左下肢5期。
感觉:左侧肢体针刺觉、轻触觉、深感觉检查均正常。
平衡与协调功能:坐位平衡3级,站位平衡2级。
步行能力:Holden步行能力分级IV级。
日常生活活动能力:改良Barthel指数评分95分(洗澡不能)。
规范康复治疗,积极守正创新
康复与科技相结合!!!
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