来源：中国微侵袭神经外科杂志
作者：首都医院神经外科（杨作成、杨亚坤、刘宁、韩松、闫长祥），病理科（姚坤）
中枢神经细胞瘤是一种罕见颅内肿瘤，发病率为0.25%~0.5%。脑室外神经细胞瘤发病率更低，在组织学和影像学上，易被误诊为其他疾病。目前对脑室外神经细胞瘤的影像学和预后分析甚少。年8月-年6月首都医院治疗7例脑室外神经细胞瘤，本研究对临床数据进行回顾，现报道如下。
1.对象与方法（表1）
1.1病例资料
纳入7例脑室外神经细胞瘤病人，均经病理确诊。其中男4例，女3例，男女比例为1∶0.75；平均年龄（38.3±18.1）岁。临床表现以癫痫发作、局灶体征及颅高压症状为主，其中癫痫起病4例，头痛1例，左上肢远端无力1例，视力下降1例。发病至就诊时间1~.5个月，中位数24.3个月。
1.2影像学评价
病人均行颅脑CT检查（PhilipsBrillian6CT扫描系统）以及MRI检查（PhilipsArcheva1.5T超导型MRISENSE8通道相控阵头线圈）。肿瘤位于颞叶2例，额底、基底核1例，基底核区2例，小脑蚓部1例，鞍区1例。肿瘤直径13.50~44.20mm，平均体积（.06±.93）mm3。肿瘤伴囊性变2例，伴钙化2例。
1.3手术方法
根据不同病变部位，选择不同手术入路。鞍区和小脑蚓部的脑室外神经细胞瘤，分别采用枕下后正中入路和额下入路。对颞叶占位合并继发癫痫的脑室外神经瘤采用额颞入路，由于需术中脑电监测，骨瓣较普通翼点入路稍偏大，依据发作形式、频率及脑电监测结果，致癫灶切除或病灶+致癫灶+颞前叶及内侧结构切除。肿瘤质地与中枢神经细胞不同，有些肿瘤表现为质地韧，也有与周围组织黏连，与正常脑组织边界不清等侵袭性表现。多数肿瘤血供丰富，部分病例出血异常汹涌，对此建议先行瘤外分离并离断血供，不可瘤内减压切除。
1.4非典型神经细胞瘤的评价标准
Ki-67标记指数大于2%和（或）伴肿瘤边缘浸润、核分裂像≥3（10HPF）、细胞核非典型、坏死或血管增生。
1.5免疫检查方法
免疫组化染色采用EnVision两步法，设立阳性和阴性对照。抗体包括Neuronalnuclearantigen（NeuN）、Synaptophysin（Syn）、Neuronspeciicenolase（NSE）、Glialfibrillaryacidicportein（GFAP）、Ki-67及oligodendrocytetranscriptionfactor-2（Olig-2）等。
1.6统计观察指标
总生存期（overallsurvival，OS）为手术到病人死亡或最后一次随访，无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）为手术到肿瘤复发或最后一次随访。
2.结果（图1）
2.1免疫组化神经细胞瘤
免疫组化表型特征是两种主要神经元标志物表达：纤维背景下Syn和NeuN。本研究GFAP阳性5例，NeuN阳性6例。5例病人行Ki-67检测，平均为（2.40±1.02）%，范围为1%~4%，伴有血管增生、核分裂像≥3（10HPF）肿瘤各1例。本组3例非典型神经细胞瘤，4例典型神经细胞瘤。
2.2手术切除
病人均接受手术治疗，肿瘤全切6例，术后均未接受放疗。1例鞍区脑室外神经细胞瘤，由于术中肿瘤出血较多，行部分切除，术后因个人因素未接受放射治疗。对于合并术前脑积水的1例鞍区神经细胞瘤病人，采用Ⅰ期手术治疗，术后脑积水未得到明显改善，给予脑室-腹腔分流治疗。
2.3术后并发症
术后并发运动障碍3例，病灶位于基底核区；术后癫痫2例，病灶位于颞叶或基底核区，积极给予抗癫痫药物治疗后改善；颅内感染2例，分别给予腰椎穿刺和腰大池穿刺置管术，根据细菌培养结果和治疗经验，分别给予盐酸去甲万古霉素和磺胺嘧啶治疗，待颅内相关感染指标正常后出院。1例鞍区病人术后存在脑积水、电解质紊乱和多饮多尿，及时给予纠正，并且随后接受脑室-腹腔分流治疗，脑积水得到暂时控制。2.4随访随访时间5~个月，平均为（79.3±55.0）个月。
最后一次随访发现2例病人死亡，1例肿瘤部分切除病人5个月后出现肿瘤复发进展，因脑积水加重死亡；1例病人脑出血死亡（术后9年8个月）。2名病人仍有肢体运动障碍，其中1例术后肢体障碍病人，在出院后经锻炼和康复治疗，肢体功能得到改善。最后一次随访时，生存病人远期生活质量评估（karnofskyperformancescale，KPS）平均为（84.0±13.6），KPS≥70占%。2.5生存分析6例肿瘤全切病人平均随访期为（91.7±45.9）个月，仅1例病人术后9年8个月因脑出血死亡，无复发。
部分切除鞍区神经细胞瘤，病人术后5个月出现肿瘤快速进展，最终因脑积水死亡。在3例非典型脑室外神经细胞瘤中，1例复发死亡，而典型的脑室外神经细胞瘤无复发。在GFAP阳性的5例病人中，无复发。
3.讨论
年，HASSOUN等在电子显微镜下发现2例具有神经元特征的脑室肿瘤，并首次对中枢神经细胞瘤（centralneurocytomas，CNC）进行系统描述。FERREOL等在年首次描述脑室外神经细胞瘤与中枢神经细胞瘤在组织学上极为相似，但肿瘤起源仍不明确。回顾文献多为个案，脑室外神经细胞瘤发病年龄为1~79岁，中位数40岁，对发病人群是否存在性别差异，目前尚无定论。
本研究男女比例为1∶0.75，比较接近。脑室外神经细胞瘤最常见于额叶，其次是颞叶、顶叶、枕叶和小脑半球，基底核区、鞍区、海马和脑干较少。本组以颞叶神经细胞瘤居多，临床表现以癫痫发作、局灶体征及颅高压症状为主，无明显特征性。
3.1影像学诊断
影像学上，很难将脑室外神经细胞瘤与其他脑实质肿瘤进行区分，常与少突胶质细胞瘤混淆。脑室外神经细胞瘤在CT和MRI通常表现为边界清楚实性病变。在颅脑CT上，脑室外神经细胞瘤呈等密度至高密度，伴有低密度水肿带，强化质地不均匀。另外，50%~75%脑室外神经细胞瘤表现为低密度囊变，近一半肿瘤有高密度钙化斑，本组钙化2例，也有个别肿瘤卒中的报道。
在颅脑MRIT1加权像上，脑室外神经细胞瘤实性部分及囊壁通常是等信号。在T2加权像上，脑室外神经细胞瘤一般表现为不均匀高信号，囊性部分呈高信号。在增强MRI扫描，脑室外神经细胞瘤强化不均匀，可呈环状、斑片状或斑马样。脑室外神经细胞瘤在磁共振波谱（MRS）上显示明显升高的胆碱峰值，伴明显下降或消失的NAA峰，但这很难与胶质瘤鉴别。
3.2病理学诊断
脑室外神经细胞瘤与少突胶质细胞瘤的组织病理学特征相似，所以比较容易误诊，加上少突胶质细胞瘤也具有神经元和神经细胞分化，进一步造成脑室外神经细胞瘤的诊断困难。然而，免疫组化有助于诊断，在纤维和血管周围区域表达Syn是最可靠的诊断标记，NeuN是一种良好的神经元标志物，对神经细胞瘤诊断具有较高特异性和敏感性。NSE为神经元细胞高度特异性的一种分子标记物，也是神经细胞瘤常见标志物之一，但既往研究显示脑室外神经细胞瘤分析中阳性程度和表达率差异大。
相对于中枢神经细胞瘤，脑室外神经细胞瘤的神经节分化较常见，GFAP阳性率也较高，中枢神经细胞瘤局灶性表达GFAP是胶质细胞分化的证据，GFAP阳性与神经细胞瘤不良进展有关。本研究GFAP阳性率高达57.14%，但全切肿瘤后未发现明显复发倾向。另外，电子显微镜对确定神经细胞瘤的神经起源和最终诊断至关重要。
3.3治疗
由于脑室外神经细胞瘤较罕见，所以目前尚无统一治疗标准。目前脑室外神经细胞瘤主要治疗方式仍是手术，与中枢神经细胞瘤一样，手术全切肿瘤能为病人带来最好预后结果。典型神经细胞瘤局部肿瘤控制率为95%，而非典型神经细胞瘤具有侵袭性，复发率高，总体预后差。如果肿瘤位于功能区或肿瘤出血等，那么全切肿瘤很难实现。对于非全切的神经细胞瘤而言，术后辅助放疗能显著延长病人无进展生存期。
由于脑室外神经细胞瘤具有侵袭的生物学特性（如非典型的组织学特征和较高细胞增殖率），因此，脑室外神经细胞瘤可能比中枢神经细胞瘤预后差。本研究1例鞍区非典型脑室外神经细胞瘤术后出现复发，并因脑积水死亡。一项Meta分析显示非典型中枢神经细胞瘤5年复发率和5年病死率明显高于典型脑室外神经细胞瘤。本组2例位于基底核区神经细胞瘤，术后存在肢体运动障碍，截止于最后随访，其中1例病人运动障碍在康复和锻炼后得到改善。
颞叶脑室外神经细胞瘤术后，病人仍有癫痫发作，经抗癫痫药物治疗基本控制。对伴有癫痫发作的颞叶神经细胞瘤，不能单纯切除肿瘤，还要切除致癫灶，这样才能最大程度控制癫痫。
综上所述：脑室外神经细胞瘤在影像学上诊断困难，最终诊断依赖于免疫组化和电子显微镜检查。手术全切脑室外神经细胞瘤能给病人带来相对较好预后。对非全切的非典型脑室外神经细胞瘤，术后辅助放疗可能给病人带来较大益处。
来源：杨作成,姚坤,杨亚坤,刘宁,韩松,闫长祥.脑室外神经细胞瘤的诊断与预后分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,,25(10):-.如有侵权，请联系删除。
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