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摘要
背景：内镜下血肿清除术是治疗脑出血（ICH）的一种很有前景的治疗方法，然而该技术仍需改进。
方法：我们报告了使用这种技术清除幕上自发性脑内血肿的早期临床经验，并评估其短期结果。
结果：本研究纳入15例患者。基底节是最易发生血肿的部位，约占62.5%，术前平均血肿体积为61.07cc，平均ICH评分为3，平均血肿清除率为89.27%。可能与死亡率相关的因素是入院时的格拉斯哥昏迷评分（GCS）（P＝0.）、ICH评分（P＝0.）；术后GCS（P＜0.），术后血肿体积（P＝0.）；脑室继发出血（P＝0.）和清除率（P＝0.）。
结论：内镜下血肿清除技术是幕上自发性脑出血的安全手术选择，这种微创技术可能有助于为部分患者提供更好的短期结果。根据我们的经验，这种微创技术并没有改变入院时GCS（4/15）较差的病例的治疗效果。我们的结果为了未来的随机对照实验提供依据。
引言
自发性ICH手术的主要目标是清除血肿，以减轻肿块效应，防止因压迫、脑疝、缺血或血肿降解产物对大脑*性作用造成的继发脑损伤。最近对微创治疗（包括内窥镜手术和立体定向抽吸）的研究表明，此类手术技术是对ICH患者安全且有效的。
本文报告了内镜下清除脑出血的早期经验，在文章中使用以下指标讨论该技术的短期结果：血肿清除率、手术时间、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、失血、再出血、癫痫、住院时间和格拉斯哥结果评分(GOS)。
材料与方法
研究设计
回顾性收集年11月至年3月在我院接受内镜下幕上自发性脑血肿清除术的15例患者资料。
纳入标准为18-70岁的成年患者GCS(4-14)和满足以下任一：(1)基底节ICH，血肿体积＞30cc；(2)皮层下出血＞30cc，具有显著的占位效应（中线移位＞5mm和脑沟消失）；(3)丘脑ICH，血肿体积＞20cc和急性脑积水；(4)合并型ICH或同时占据基底节和丘脑的大血肿。
排除标准如下：年龄＜18岁、且＞70岁，颅内肿瘤、动脉瘤、外伤、梗塞或其他颅内病变引起的ICH；基底节ICH或皮层下出血＜30cc，丘脑血肿＜20cc，无脑积水；多发性颅内出血，幕下自发性脑出血；凝血障碍或抗凝药物史、传染性脑膜炎、肺部或全身感染；GCS＜4或存在脑疝或死亡的临床和放射学迹象，或严重的全身性疾病，如心脏、肝脏、肺或肾功能障碍。
从已报道的内镜系列报道中，基底节血肿＞30cc和丘脑血肿＞20cc的患者可以从内镜技术中受益，因此，我们选择了入组这些患者，以实现患者的最佳获益。
数据收集
我们收集了以下数据，如性别和年龄、术前血肿体积、脑室内出血、ICH评分，血肿清除率；手术时间，GCS；失血，再出血;癫痫、住院时间和GOS。所有患者在入院时均接受了脑部计算机断层扫描(CT)以定位血肿。术前对所有患者进行常规术前实验室检查。
我们采用多田公式计算血肿体积，定义为V＝a×b×c×1/2，其中“V”代表血肿体积；a:最大血肿面积层面血肿的最长径,b:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径,c:CT片中出现出血的层面数。
手术技术
我们做了一个线性/弯曲的皮肤切口，平均长度为5cm，如果内窥镜技术失败，可以继续进行开放式显微外科清除术。所有患者均在全身麻醉下进行手术，我们使用直径4mm长18cm的0°观察镜，两种透明的内镜通道。
充分清除血肿后，我们在血压升高超过/90后缝合创口并保持5分钟。我们缝合硬脑膜，然后缝合骨膜层，分层缝合皮肤。没有放置帽状腱膜下引流管，两个脑室内延伸的ICH病例中使用了放置外脑室引流管(EVD)。
术中使用一次性组织扩张器NeurObserver-天新福（北京）医疗器材股份有限公司
图1：内窥镜通道
图2：术中影像图片，(a)使用内窥镜检查血肿，(b)清除血肿远端部分，(c)镜下使用双极电凝，(d)血肿清除后。
术后护理和评估
所有患者均转入重症监护病房（ICU），血压维持在正常高位，继续使用抗癫痫药物和抗生素。在术后同一天对所有患者进行常规CT脑部检查。我们以百分比计算血肿清除率：（术后血肿体积/术前血肿体积）。记录每位患者的住院时间。使用GOS评估出院时的临床结果。
统计方法
应用非参数Wilcoxon符号秩检验比较每位患者的系列测量值（术前和术后）。应用卡方检验比较分类数据。当期望频率＜5时，使用确切概率法。P＜0.05被认为具有统计学意义。
研究结果
一般术前数据
短期结果
术后并发症
8例患者死亡，死亡率为53.3%，其中2例患者术后GCS改善至13/15并稳定多日，但死于胸部感染和败血症；5例患者术前GCS为4/15；1例患者术前GCS是5/15且之前没有任何恶化迹象。
1例患者单独列出，其血肿清除率54%，意识水平无即刻改善，随后采用了显微外科手术进行血肿清除。
讨论
ICH手术治疗选择主要包括三种方法：常规开颅手术、内镜下血肿清除术和立体定向血肿清除。随着医疗器械和技术的进步，采用内镜下血肿清除治疗高血压性脑出血变得越来越普遍，已成为一种有价值的、可靠的治疗选择。
手术时机
目前尚无明确证据表明超早期清除幕上ICH的血肿可改善功能预后或死亡率。有些专家建议在发病后24小时内进行内窥镜检查，因为脑内血肿通常在发病后24小时左右开始硬化，而48小时后进行手术则难以用吸引管将其清除。在我们的系列手术中，ICH发作和手术之间的平均时间间隔为9.8±11.05小时，最短为4小时，最长为48小时。手术时间与死亡率之间没有统计学意义（P=0.）。
术前GCS
在我们的系列手术中，涉及15名符合纳入标准的患者，平均GCS为5.93(4-13)。三名患者在GCS上意识水平从12、8和13级分别下降到5、5和9级，对其进行了内窥镜清除血肿。术后GCS的改善具有统计学意义（P=0.）。
血肿体积和清除率
ICH出血量与ICH预后密切相关。据报道，ICH体积和意识水平是即刻预后的决定因素，血肿体积≥50cc时死亡率为90%。只有血肿体积20-50cc才能取得良好的结果。因此，我们选择了基底节血肿＞30cc和丘脑血肿＞20cc的患者，以最大限度地为患者带来益处。在我们的病例中，术前CT显示血肿大小范围为30-92cc（平均61.07cc）。手术的血肿清除率平均为89.27%(54-%)。血肿清除率与文献中发表的相当，但是，我们的样本量很小。
侵入脑室内的血肿
脑室内出血与入院时意识受损相关，并且与死亡率和不良愈后密切相关。在我们的研究中，初次CT扫描时脑室内血肿的发生率为60%（9名患者）。脑室出血与死亡率（9名患者中有6名）之间的相关性具有统计学意义（P＝0.）。
ICH评分
据报道，死亡率随着ICH评分的增加而增加(P＝0.)，ICH评分为4的患者死亡率为90%，而ICH评分为2的患者死亡率降至50%。在我们的研究中，所有患者的平均ICH评分为3(2-4)，其与死亡率相关，具有统计学意义(P=0.)。
并发症
在我们的研究中，有一个病例发生了再出血，通过内窥镜技术将血肿清除了其初始体积的54%，患者意识水平没有即刻改善，随后采用了显微外科手术清除血肿。患者术后没有癫痫发作、伤口感染或脑脊液漏。
GOS
在我们的系列研究中，术后平均GOS为2.67（1-5），
4名患者无缺陷出院（GOS5）26.7%，3名患者出院虚弱程度为（GOS4）20%，8名患者死亡(GOS1)53.3%。
死亡
在我们的研究中，8名患者死亡，死亡率为53.3%，其中2名患者GCS改善至13/15，并在多日内稳定，但死于COVID-19和败血症引发的胸部感染；5例患者术前GCS为4/15；1例患者术前GCS是5/15且之前没有任何恶化迹象。
可能与死亡率相关的因素：入院时的GCS(P＝0.)、ICH评分(P＝0.)、术后GCS(P＜0.)、术后血肿体积(P＝0.)、脑室内扩张(P＝0.)以及血肿清除率（P＝0.）。
早期使用内窥镜技术的经验中，我们在干预时间、手术时间、术后血肿体积和血肿清除方面获得了可比的结果。然而，本项研究中患者死亡率远高于文献中报道的数据，这主要是因为患者4/15的术前GCS过低了。这5例患者占到总死亡患者的62.5%。
研究局限
我们认同本次回顾性研究的初步结果是有限的。样本量不足以为临床使用提供可靠的证据。许多GCS评分为4且平均手术时间9.5小时的患者预后较差，这可以解释为什么我们的研究具有比其他系列更高的死亡率，因为入院时GCS（4/15）较差；医院较晚；因此ICH评分较高，死亡率较高。
结论
内镜下血肿清除技术是幕上自发性脑出血的安全手术选择。对于某些患者，这种微创方法在改善短期结果方面可能是有益的。根据我们的经验，这种微创手术对入院时GCS较低患者（即4/15）的预后几乎没有影响。内镜下血肿清除技术有一定的学习曲线，熟悉内窥镜和相关设备仪器能够有效帮助医生取得更好的患者获益，减少术后并发症。未来，我们仍需进一步的前瞻性随机对照试验来证实术式疗效。
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一次性组织扩张器
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