自发性脑出血占首次脑卒中的10%~15%。30d病死率为35%～52%，其中半数死于最初2d内。早期手术清除血肿可使部分患者获益。对血肿距离皮质＜1cm的患者行开颅血肿清除术，即可以减少血肿的继发损伤，又不会造成过大的二次创伤。随着神经内镜技术的发展，现在对清除深部血肿也可实施微创手术。医院神经外科的Wei-HsinWang医生等在年11月的《JournaloftheChineseMedicalAssociation》上介绍他们在内镜下脑内血肿清除术的经验。
研究对象为经头颅CT平扫证实壳核或皮质下出血，出血量＞30ml的自发性脑出血患者。若血肿位于非典型位置，需进一步行CTA或CT增强以排除其他血管病变导致的出血。术前纠正凝血和血小板功能。
根据CT显示的血肿位置，选择不同的进入点（图1）。穿刺点定位类似脑室穿刺术，所不同的是进入方向有所差异。如果血肿位于壳核，一般选择kocher点，向脑室穿刺方向的外侧进入。如果是丘脑出血，考虑选择Keen点，经颞叶进入。如果为枕叶血肿，则Frazier点比较适合。术中使用的神经内镜和手术器械见图2。
图1.不同部位的血肿术前术后头颅CT平扫对比。
图2.神经内镜和器械。A.神经内镜；B.带气囊脑室导管；C.吸引器头；D.外鞘;E.吸引器转接头。
定位进入点后，作头皮直切口约5cm。钻2.5~3cm大小颅骨孔，U型切开硬膜。用双极电凝切开约1cm皮质，向血肿方向插入带气囊脑室导管，充气后形成穿刺道，置入外鞘。大多数血肿自行喷出，选择37mm的0度内镜进入血肿腔，吸除残留血肿。更换其他角度的内镜或者手动外鞘可以吸除死角血肿。如果存在活动性出血，即在内镜下使用双极电凝止血；如果是渗血，只需要在血肿腔内填塞止血材料而不必电凝止血。血肿清除后在对侧脑室置入颅内压监测装置（图3）。术后严格控制血压，收缩压mmHg;控制颅内压20cmH2O。
图3.内镜下血肿清除术示意图。
作者报道45例自发性脑出血患者，其中21例在内镜下手术，24例常规开颅清除血肿。结果显示，内镜下手术可以明显减少手术时间和术中出血。虽然血肿清除率相似，但是内镜组患者术后重症监护时间明显缩短。两组患者死亡率和术后恢复情况没有显著差异。
内镜下颅内血肿清除术已越来越成熟，符合微创手术的要求，有望改善脑出血。
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