四
ICH的内科和神经强化治疗
3
一般住院护理2
急性医疗并发症的预防和管理
1、对于ICH患者，建议使用标准化方案和/或顺序集，以减少残疾和死亡率。
2、对于自发性ICH患者，应在开始口服之前实施正式的吞咽困难筛查方案，以减少残疾和肺炎风险。
3、对于ICH患者，入院后24至72小时的连续心脏监测对于监测心律失常和新的心脏缺血是合理的。
4、对于ICH患者，入院时和整个住院过程中的感染诊断实验室和放射学检查有助于改善预后。3
血栓的预防和治疗
1、对于不能行走自发性ICH的患者，建议从诊断当天开始的间歇性气压按压（IPC）预防VTE（DVT和肺栓塞[PE]）。
2、对于不能行走自发性ICH患者中，低剂量UFH或LMWH有助于降低PE的风险。
3、对于不能行走自发性ICH的患者，在ICH发病后24至48小时开始低剂量UFH或LMWH预防可能是合理的，以优化相对于HE风险预防血栓形成的益处。
4、对于不能行走自发性ICH的患者，单穿及膝或大腿高的分级加压长袜不利于VTE的预防。
5、对于尚未抗凝的急性ICH和近端DVT患者，在抗凝开始之前，暂时使用可回收过滤器作为过度是合理的。
6、对于急性自发性ICH和近端DVT或PE患者，可考虑在ICH发病后延迟使用UFH或LMWH治疗1至2周。4
护理
1、对于自发性ICH患者，ED护士应在早期超急性期护理中进行频繁的神经评估（包括GCS），以评估状态、神经检查或意识水平的变化。
2、对于ICH患者，在ICU和卒中单元进行频繁的神经评估，在入院72小时内检测早期ND是合理的。
3、对于ICH患者，专门的卒中护理能力可以有效改善预后和死亡率。5
血糖管理
1、对于ICH患者，建议监测血糖以降低高血糖和低血糖的风险。
2、对于ICH患者，建议治疗低血糖（40–60毫克/天,2.2–3.3毫摩尔/升）以降低死亡率。
3、对于ICH患者，治疗中重度高血糖（–mg/dL,10.0–11.1mmol/L）可以改善预后。6
体温管理
1、在ICH患者中，对升高的体温进行药物治疗可能有助于改善功能结果。2、对于ICH患者，治疗性低温（35°C/95°F）对减少脑出血周围水肿的作用尚不清楚。4
癫痫与抗癫痫药1、对于ICH、意识障碍和经证实的电图癫痫发作的患者，应服用抗癫痫药物以降低发病率。
2、对于自发性ICH和临床癫痫患者，建议使用抗癫痫药物来改善功能预后，并防止因长期反复发作而导致的脑损伤。
3、对于ICH和不明原因的异常或波动的精神状态或怀疑癫痫发作的患者，连续脑电图检查(≥24小时）是诊断电图癫痫发作和癫痫样放电的合理时间。
4、对于没有癫痫发作证据的ICH患者，预防性抗癫痫药物对改善功能预后、长期癫痫控制或死亡率没有益处。5
有创神经监测、ICP和水肿治疗1、对于自发性ICH或IVH以及导致意识水平下降的脑积水患者，应进行脑室引流以降低死亡率。2、对于意识水平降低的中重度自发性ICH或IVH患者，可以考虑通过ICP监测和治疗来降低死亡率和改善预后。3、在ICH患者中，早期预防性高渗治疗对改善预后的效果尚不明确。4、对于ICH患者，可以考虑使用团注高渗疗法暂时降低ICP。5、对于ICH患者，不应使用皮质类固醇治疗ICP升高。六
手术干预
1
血肿清除1
ICHMIS血肿清除
1、对于幕上ICH体积20-30mL且GCS评分在中等范围（5-12）的患者，与单纯内科治疗相比，采用内镜或立体定向抽吸进行微创血肿清除，无论是否使用溶栓药物，都有助于降低死亡率。
2、对于幕上ICH体积20-30mL且GCS评分在中等范围（5-12）的患者，考虑进行血肿清除，与常规开颅术相比，选择微创血肿清除术可能是合理的，以改善功能预后。
3、对于幕上ICH体积20-30mL且GCS评分在中等范围（5-12）的患者，采用内镜或立体定向抽吸术进行微创血肿清除并使用或不使用溶栓剂以改善功能结果的有效性尚不确定。2
IVHMIS血肿清除
1、对于自发性ICH、大面积IVH和意识水平受损的患者，建议EVD优先于单独的内科治疗，以降低死亡率。
2、对于GCS评分3分且自发性幕上ICH（体积30mL）引起的原发性IVH或IVH延长需要EVD的患者，采用EVD加溶栓的微创IVH清除术是安全的，与单纯EVD相比是合理的，以降低死亡率。
3、对于GCS评分3且自发性幕上ICH（容量30mL）引起的原发性IVH或IVH延长需要EVD的患者，采用EVD加溶栓的微创IVH清除术改善功能预后的效果尚不确定。
4、对于患有严重自发性ICH、IVH过大和意识水平受损的患者，EVD改善功能结果的疗效尚未完全确定。
5、对于自发性幕上ICH容量30mL且IVH需要EVD的患者，采用神经内窥镜加EVD的微创IVH清除术（有或没有溶栓）对改善功能结果和减少永久性分流依赖性的有效性尚不确定。图1.IVH的外科治疗3
开颅术治疗幕上出血
1、对于大多数中度或更严重的自发性幕上脑出血患者，开颅术用于出血清除以改善功能预后或死亡率的有效性尚不确定。
2、对于正在恶化的幕上ICH患者，开颅血肿清除术可被视为一种救生措施。4
后颅窝出血开颅术
对于神经功能恶化的小脑ICH患者，有脑干压迫和/或脑室阻塞引起的脑积水，或有小脑ICH容量≥15毫升，建议立即手术切除出血并使用或不使用EVD，以减少死亡率，优先于单独的内科治疗。2
ICH颅骨切除术1、对于处于昏迷状态的幕上ICH患者，有明显中线移位的大血肿，或颅内压升高难以接受医疗治疗的患者，可考虑行减压术并清除或不清除血肿以降低死亡率。
2、对于处于昏迷状态的幕上ICH患者，有较大的血肿并伴有明显的中线移位，或ICP升高而难以医疗管理的患者，去骨瓣减压术加或不加血肿清除以改善功能结果的有效性尚不确定。七
结局预测和护理目标
1
结果预测1、对于ICH患者，建议作为初始评估的一部分，对总体出血严重程度进行基线测量，以提供临床严重程度的总体测量。
2、对于ICH患者，基线严重程度评分可能是合理的，以提供与患者及其护理者沟通的一般框架。
3、对于ICH患者，基线严重程度评分不应作为预测个体预后或限制维持生命治疗的唯一依据。2
限制生命维持治疗的决策1、对于自发性ICH患者，如果之前没有记录在案的维持生命治疗限制的要求，积极的护理，包括推迟新的DNAR指令或撤回医疗支持，直到至少住院第二整天，对于降低死亡率和改善功能结果是合理的。
2、对于无法完全参与医疗决策的自发性ICH患者，在代理人和医生之间使用共享决策模型是合理的，以优化护理与患者意愿和代理人满意度的一致性。
3、对于具有DNAR状态的自发性ICH患者，除非患者或代理人明确规定，否则限制其他医疗和外科干预与患者死亡率增加相关。八
脑出血后恢复、康复和并发症
1
康复和恢复1、对于自发性ICH患者，应进行多学科康复，包括定期团队会议和出院计划，以改善功能结果，降低发病率和死亡率。
2、对于轻度至中度ICH患者，早期支持性出院有利于增加患者3个月后在家生活的可能性。
3、对于中度ICH患者，可考虑在发病后24至48小时内进行早期康复（包括ADL训练、伸展运动、功能任务训练），以改善功能预后并降低死亡率。
4、对于无抑郁的ICH患者，氟西汀治疗对改善卒中后功能状态无效。
5、在ICH患者中，早期和在前24小时内剧烈活动与良好恢复的可能性较低相关。3
神经行为并发症1、对于ICH和中重度抑郁症患者，适当的循证治疗，包括心理治疗和药物治疗，有助于减轻抑郁症状。
2、对于ICH患者，建议在急性期后使用抑郁和焦虑筛查工具来识别卒中后抑郁和焦虑患者。
3、对于ICH患者，在急性期后使用认知筛查工具有助于识别认知障碍和痴呆患者。
4、对于ICH和认知障碍患者，转诊接受认知治疗可以改善认知结果。
5、对于自发性ICH和先前存在或新出现的需要药物治疗的心境障碍患者，ICH后继续或开始SSRI可能有利于心境障碍的治疗。
6、对于ICH和认知障碍患者，可以考虑使用胆碱酯酶抑制剂或美金刚来改善认知结果。九
预防
1
二级预防1
未来ICH风险预测
对于ICH患者，脑出血复发的风险可能有助于预测或管理决策，合理的做法是将以下脑出血复发的风险因素纳入决策：（a）初始脑出血的脑叶位置；（b）高龄；（c）是否存在MRI上微出血、数量和位置；（d）MRI上存在播散性皮质表面铁质沉着症；（e）高血压控制不良；（f）亚裔或黑人；和（g）载脂蛋白Eε2或ε4等位基因的存在。2
血压管理
1、对于ICH患者，建议控制血压以防止出血复发。
2、对于ICH患者，长期治疗时将血压降至毫米汞柱的收缩压和80毫米汞柱的舒张压是合理的，以防止出血复发。3
抗血栓药物管理
1、对于自发性ICH患者和处于血栓栓塞事件高风险状态的患者，例如机械瓣膜或LVAD，早期恢复抗凝以预防血栓栓塞并发症是合理的。
2、对于有抗血小板治疗指征的ICH患者，考虑到益处和风险，恢复抗血小板治疗对于预防血栓栓塞事件可能是合理的。
3、在非瓣膜性心房颤动（AF）和自发性ICH患者中，可以考虑恢复抗凝以预防血栓栓塞事件并降低全因死亡率，这是基于利益和风险的权衡。
4、对于决定重新开始抗凝的AF和自发性ICH患者，在权衡特定患者特征以优化风险和收益平衡后可考虑ICH后约7至8周开始抗凝。
5、对于被认为不符合抗凝条件的AF和自发性ICH患者，左心耳闭合可被视为降低血栓栓塞事件的风险。4
其他药物
1、对于ICH患者和已确定的他汀类药物治疗适应症，他汀类药物治疗对脑出血预后和复发的风险和益处与心血管事件的整体预防相比尚不确定。
2、对于自发性ICH患者，由于ICH风险增加，长期定期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）可能有害。5
生活方式改变/患者和医务人员教育
1、对于ICH患者，改变生活方式可以合理地降低血压。
2、对于ICH患者，避免大量饮酒是合理的，可以降低高血压和脑出血复发的风险。
3、对于ICH患者，生活方式的改变，包括监督训练和咨询，可能有助于改善功能恢复。
4、对于自发性ICH患者，护理者的心理社会教育有助于提高患者的活动水平、参与度和/或生活质量。
5、对于自发性ICH患者，对照料者的实际支持和培训有助于改善患者的站立平衡。2
有高风险影像学发现的患者的初级ICH预防
在考虑ICH的一级预防时，可能有理由合并任何显示脑微出血负荷或皮质表面含铁质沉着的MRI结果，以告知关于中风预防治疗计划的共同决策。最新指南
AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南（精粹版/上）
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刘翕然
住院医师、神经病学博士研究生
首都医科医院神经病学中心
专业方向:脑血管病和神经危重症
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重症卒中
作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方